Типы документов

Реклама

Партнеры

Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области от 23.10.2015 N 1570/1 "О внедрении клинических рекомендаций по вопросам оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 23 октября 2015 г. № 1570/1

О внедрении клинических рекомендаций (протоколов лечения)
по вопросам оказания медицинской помощи беременным,
роженицам, родильницам и новорожденным

С целью совершенствования оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным и в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый перечень клинических рекомендаций (протоколов лечения), разработанных Всероссийской общественной организацией "Ассоциация неонатологов" и Общероссийской общественной организацией "Российское общество акушеров-гинекологов" для внедрения в клиническую практику в медицинских организациях Челябинской области.

2. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских организаций муниципальных образований Челябинской области рекомендовать обеспечить:
1) внедрение в повседневную практику и контроль за выполнением клинических рекомендаций (протоколов лечения), разработанных ассоциацией врачей-неонатологов и ассоциацией врачей-акушеров-гинекологов;
2) наличие в медицинских организациях оборудования и лекарственных препаратов, необходимых для выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения);
3) систематическую отработку, не менее чем два раза в год, практических навыков врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

3. Главным врачам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница" Киреевой Г.Н., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной перинатальный центр" Семенову Ю.А., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная клиническая больница № 2" Михайловой С.А., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная клиническая больница № 3" Маханькову О.В., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная клиническая больница № 4" Уфимцеву С.С., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Районная больница города Еткуль" Девятовой А.А., Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областная больница" рабочего поселка Локомотивный Зарипову А.А. обеспечить:
1) внедрение в повседневную практику и контроль за выполнением клинических рекомендаций (протоколов лечения), разработанных ассоциацией врачей-неонатологов, ассоциацией врачей-акушеров-гинекологов;
2) наличие в медицинских организациях оборудования и лекарственных препаратов, необходимых для выполнения клинических рекомендаций (протоколов лечения);
3) систематическую отработку, не менее чем два раза в год, практических навыков врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

4. Главному врачу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинская областная детская клиническая больница", главному внештатному специалисту педиатру Министерства здравоохранения Челябинской области Киреевой Г.Н., главному врачу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Областной перинатальный центр", главному внештатному специалисту по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Челябинской области Семенову Ю.А., главному внештатному детскому специалисту по анестезиологии и реаниматологии Министерства здравоохранения Челябинской области Лапину О.В., главному внештатному специалисту неонатологу Министерства здравоохранения Челябинской области Романенко К.В. обеспечить:
1) методическую поддержку по внедрению в повседневную практику и контроль за выполнением клинических рекомендаций (протоколов лечения), разработанных ассоциацией врачей-неонатологов, ассоциацией врачей-акушеров-гинекологов;
2) проведение обучающих семинаров с врачами-акушерами-гинекологами, врачами-неонатологами, врачами-педиатрами по внедрению клинических рекомендаций (протоколов лечения);
3) проведение практических занятий со средним медицинским персоналом по внедрению клинических рекомендаций (протоколов лечения).

5. Начальнику управления организации оказания медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения Челябинской области Подлубной Л.В. совместно с главными внештатными специалистами Министерства здравоохранения Челябинской области по акушерству-гинекологии, педиатрии, неонатологии, анестезиологии-реаниматологии провести аудит внедрения клинических рекомендаций (протоколов лечения) в медицинских организациях Челябинской области во 2 - 3 кварталах 2016 года. Результаты аудита в виде справки направить в медицинские организации Челябинской области.

6. Директору Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Челябинский областной медицинский информационно-аналитический центр" Бавыкину М.В. разместить настоящий приказ и клинические рекомендации (протоколы лечения), утвержденные пунктом 1 настоящего приказа, на официальном сайте Министерства здравоохранения Челябинской области в сети Интернет.

7. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Челябинской области Сахарову В.В.

Министр здравоохранения
Челябинской области
С.Л.КРЕМЛЕВ





Утвержден
приказом
Министерства здравоохранения
Челябинской области
от 23 октября 2015 г. № 1570/1

Перечень
клинических рекомендаций (протоколов лечения),
разработанных Всероссийской общественной организацией
"Ассоциация неонатологов" и Общероссийской
общественной организацией "Российское общество
акушеров-гинекологов" для внедрения в клиническую практику
в медицинских организациях Челябинской области

1. Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода, 2014 год.
2. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия, 2013 год.
3. Преждевременные роды, 2013 год.
4. Кровосберегающие технологии в акушерской практике, 2014 год.
5. Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде, 2014 год.
6. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях, 2014 год.
7. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии, 2014 год.
8. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение, 2014 год.
9. Кровосберегающие технологии у гинекологических больных, 2015 год.
10. Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку, 2015 год.
11. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современных подходы к диагностике и лечению), 2015 год.
12. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве, 2015 год.
13. Медикаментозное прерывание беременности в I триместре, 2015 год.
14. Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах, 2015 год.
15. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях, 2015 год.
16. Базовая медицинская помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении, 2015 год.
17. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, 2015 год.
18. Энтеральное вскармливание недоношенных детей, 2015 год.
19. Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденных, 2015 год.
20. Диагностика и лечение геморрагической болезни новорожденных, 2015 год.
21. Парентеральное питание новорожденных, 2015 год.
22. Диагностика и лечение полицитемии новорожденных, 2015 год.





Согласовано
Утверждаю
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по неонатологии, профессор, д.м.н.
______________________________ Д.О. Иванов
"01" сентября 2015 г.
Председатель Совета Межрегиональной Ассоциации неонатологов, профессор, д.м.н.
________________________ Д.Н. Дегтярев
"24" июня 2015 г.

БАЗОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ
Клинические рекомендации

Коллектив авторов:

Байбарина Елена Николаевна
Главный научный сотрудник ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", д.м.н.
Дегтярев Дмитрий Николаевич
Заместитель директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", заведующий кафедрой Неонатологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор
Зубков Виктор Васильевич
Заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", профессор кафедры Неонатологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
Рюмина Ирина Ивановна
Заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", профессор кафедры Неонатологии 1МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
Тимофеева Лейла Акакиевна
Заведующая отделением новорожденных ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", к.м.н.

Рецензенты:
Афонин Александр Алексеевич - Заместитель директора ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации
Чаша Татьяна Валентиновна - Заведующая отделом неонатологии и клинической неврологии детского возраста ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России, главный внештатный неонатолог Департамента здравоохранения Ивановской области, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации

I. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE по состоянию на 1 октября 2014 г. Глубина поиска составляла 60 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Уровни доказательности

1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском системных ошибок
1+
Качественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Систематические обзоры высокого качества исследований типа случай-контроль или когортных исследований
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском искажающей систематической ошибки
2+
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с низким риском искажающей систематической ошибки
2-
Качественные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажающей систематической ошибки
3
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций

A
Не менее одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как 1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или
Доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
B
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 1++ или 1+
C
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints - GPPs):
рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Методы валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка;
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
Получены комментарии со стороны врачей-неонатологов из нескольких регионов первого и второго этапов выхаживания новорожденных детей (гг. Москва, Московская область, Ленинградская область, Ярославль) в отношении доступности, доходчивости и возможности применения рекомендаций в повседневной практике.
Все комментарии, полученные от экспертов, анализировались председателем и членами рабочей группы, вносились изменения с учетом рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка
Предварительная версия была размещена для обсуждения на сайте http://neonatology-nmo.geotar.ru, для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Силы рекомендаций (A - D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

II. Введение

Существуют два основных направления совершенствования качества помощи новорожденным - это развитие современной, наукоемкой, высокотехнологичной, дорогостоящей помощи (в которой нуждаются по данным разных авторов от 2 до 5 % новорожденных) и совершенствование организации медицинской помощи, на основании базовых медицинских и вспомогательных технологий, в которых нуждаются все новорожденные. Оба эти направления важны в равной степени, хотя точка их приложения и конечный результат различны. Базовая неонатологическая помощь рассматривается как важнейший компонент поддержания не только здоровья новорожденного и матери, но и фактор, определяющий высокое качество жизни и здоровый психологический климат семьи: положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь еще нескольких детей. Кроме того, правильно организованная базовая неонатологическая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счет исключения ненужных процедур и излишних лекарственных препаратов, а также средств, расходуемых на лечение заболеваний у новорожденных, которые связаны с нарушениями адаптации.
Определение. Базовая помощь новорожденному - минимальный набор медицинских вмешательств, доступных при всех родах, независимо от места рождения ребенка.
Базовые медицинские технологии эффективно снижают неонатальную смертность и заболеваемость, а также способны значительно уменьшить постнеонатальную заболеваемость и смертность (A). Все рекомендуемые методы не требуют больших затрат, и их можно успешно осуществить без значительных капиталовложений и текущих расходов на их поддержание. Тем не менее, внедрение этих технологий в практику ухода за новорожденными детьми требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков медицинских специалистов, включая акушерок, врачей, медсестер, организаторов здравоохранения, эпидемиологов.
Основные принципы ухода за новорожденным:
- поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
- готовность к оказанию своевременной качественной первичной реанимационной помощи новорожденному;
- обеспечение возможно раннего начала грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка;
- профилактика инфекционной заболеваемости, в том числе инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, их лечение;
- вакцинация новорожденных против гепатита B и туберкулеза в условиях родильного дома;
- проведение неонатального скрининга на наследственные заболевания;
- проведение аудиологического скриннинга путем вызванной отоаккустической эмиссии с целью раннего выявления и реабилитации нарушений слуха у детей$
- использование современных технологий с учетом психологических и эмоциональных аспектов родов, понимание основ нормальной и патологической физиологии неонатальной адаптации;
- доброжелательная обстановка во время родов, содействие раннему формированию привязанности между матерью и новорожденным;
- активное вовлечение матери и других членов семьи в уход за ребенком, участие в принятии решений о тактике ведения новорожденного.

III. Базовая помощь новорожденному в родильном зале

3.1. Готовность к первичным реанимационным мероприятиям
Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог) должен владеть первичной реанимацией новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком является ответственным за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному. Дежурый врач-неонатолог должен проверить исправность оборудования и наличие медикаментов в родильном зале, необходимых для проведения первичной реанимационной помощи.
3.2. Обсушивание новорожденного, осмотр и оценка состояния (IA)
Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения - это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36,5 °C и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

После рождения необходимо немедленно промокая обсушить ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

3.3. Оценка состояния новорожденного (I, II, IIIA)
После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:
наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов - оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;
выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний - позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение;
наличие косвенных признаков незрелости ребенка и задержки внутриутробного развития - более точное определение будет возможно только после уточнения срока родов и измерения антропометрических параметров.

Признаки рождения здорового ребенка:
Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик
Частота сердечных сокращений более 100 в минуту
Розовый цвет кожи <*>

--------------------------------
<*> в отдельных случаях распространенный цианоз кожи может наблюдаться в течение первых 4-х минут

Оценка по шкале Апгар проводится через 1 минуту и через 5 минут после рождения ребенка.
Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям (IB), зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется (IIIB).
Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.

Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов. Антропометрические параметры в соответствии со сроком гестации дают возможность оценить степень зрелости новорожденного и наличие задержки внутриутробного развития.
Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.
Срок гестации вычисляют от первого дня последней нормальной менструации, выражая в полных неделях и днях.
Доношенная беременность длится 37 - 42 полные недели (259 - 293 дня)

3.4. Пережатие и отсечение пуповины (IA)
Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав ее кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1 - 3 минуты, но не позднее 10 минут после рождения ребенка. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни:

- Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца
- Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы
- Третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 70 % раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.

3.5. Первое прикладывание к груди (IA)
Сразу же после рождения здоровый ребенок инстинктивно начинает поиск пищи. В течение нескольких часов жизни новорожденный бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.
Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребенка сразу после родов.
Для того, чтобы первое кормление было успешным, необходимо:
- принимая роды, нужно свести объем медицинского вмешательства к минимуму;
- по возможности избегать применения лекарственных средств, проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребенка;
- после родов обеспечить ребенку контакт с матерью "кожа к коже";
- предоставить матери и ребенку возможность общаться друг с другом;
- помочь ребенку найти грудь, показав матери, как правильно приложить его.

Разлучать ребенка с матерью следует только при тяжелом состоянии ребенка и/или матери.
Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание ребенка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива.

Рождение ребенка и первые минуты, и часы сразу после рождения, требуют от матери большого физического и эмоционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном зале, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем (IIB). Оказывая медицинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об эмоциональном состоянии матери. Сразу после рождения ребенка:

- Поздравьте мать с рождением ребенка и спросите о первых ощущениях и переживаниях, спросите, как она себя чувствует, и приободрите ее.
- Убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не означает, что в груди нет молока, молозиво вырабатывается в небольшом объеме, а "зрелое" молоко появится в течение нескольких дней.
- Помогите приложить ребенка к груди, обратите внимание на признаки правильного прикладывания (вывернутая нижняя губа, полный захват ареолы соска, нос прижат к груди).

Кормление грудью способствует сокращению матки и остановке послеродового кровотечения. Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует выделению молока и сокращению матки.
3.6. Вторичная обработка пуповинного остатка
Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.
3.7. Уход за кожей новорожденного в родильном зале (II, IIIB)
Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой. Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется.
3.8. Уход за глазами (IB)
Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать:
- 1 % мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко);
- мазь эритромицина фосфата 10000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).
Раствор нитрата серебра может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата 20 % раствора сульфацила натрия (альбуцид) (IVD).

IV. Базовая помощь новорожденному в отделении новорожденных
и палатах совместного пребывания матери ребенка

4.1. Первичный осмотр новорожденного в отделении
При первичном осмотре ребенка необходимо отметить следующие признаки и описать их в истории развития новорожденного.
Поза - у здорового новорожденного руки и ноги умеренно согнуты и приподняты над поверхностью, на которой лежит ребенок.
Спонтанные движения - стереотипны, симметричны, участвуют все конечности. Движения могут быть беспорядочными, принимать характер тремора и клонусов. Симметричные клонусы считают нормой, их необходимо дифференцировать с судорогами: тремор и клонусы прекращаются при удерживании конечности ребенка рукой взрослого.
Сон и бодрствование - поведение новорожденного может варьироваться от глубокого сна до выраженной спонтанной двигательной активности, сопровождающейся криком. Циклические изменения сна и бодрствования нормальны для здорового новорожденного.
Мышечный тонус - здоровый ребенок имеет физиологический мышечный гипертонус. В вертикальном положении новорожденный способен в течение короткого времени удерживать голову, в положении на животе ненадолго приподнимает голову и таз.
Физиологические рефлексы новорожденного:
- Рефлекс Моро возникает в ответ на резкий звук или на отклонение головы новорожденного кзади. У здорового ребенка рефлекс живой и симметричный.
- Хватательный рефлекс вызывают надавливанием пальцами на ладонь или стопу новорожденного. Обычно сила хватательного рефлекса такова, что новорожденного можно слегка приподнять от поверхности, вложив свои пальцы в кулачки ребенка. Движение головы младенца при этом запаздывает. Во время проверки хватательного рефлекса не следует одновременно касаться тыльных поверхностей кисти, это раздражение вызывает рефлекс выпрямления пальцев.
- Поисковый и сосательный рефлексы. Прикосновение к коже вокруг рта ребенка вызывает движение головы в сторону касающегося предмета. Если вложить кулачок ребенка или сосок в рот ребенку, возникает сосательный рефлекс значительной силы. Сосание и глотание - скоординированный акт, требующий последовательного сокращения приблизительно 30 мышц.
- При соприкосновении стопы с твердой поверхностью ребенок начинает выполнять медленные примитивные движения, напоминающие ходьбу.
Во время родов череп новорожденного подвергается интенсивному воздействию, приводящему к наползанию костей друг на друга. Физиологическое смещение костей легко отличить от патологического синостоза, слегка надавив на область шва и ощутив подвижность костей. При синостозе подвижность ограничена. Диастаз между костями сагиттального шва в норме составляет около 5 мм. Больший диастаз свидетельствует о повышении внутричерепного давления, либо о нарушении остеогенеза при задержке внутриутробного развития.
Размер большого родничка в норме варьируется от одного до нескольких сантиметров. Когда новорожденный спокоен в положении на спине, большой родничок мягкий, несколько запавший. В вертикальном положении втяжение родничка выражено сильнее. Малые размеры большого родничка без других нарушений не следует считать патологией, однако необходимо динамическое наблюдение за увеличением окружности головы ребенка по мере его роста. Малые размеры родничка не связаны с питанием матери во время и после беременности, не указывают на необходимость ограничения кальция и витамина D в питании ребенка. Размеры малого родничка обычно составляют 1 - 2 мм. Между большим и малым родничками иногда можно нащупать третий родничок в области теменных костей, его наличие - вариант нормы.
Родовая опухоль - мягкая припухлость тестоватой консистенции, образующаяся на предлежащей части в результате отека кожи и рыхлой клетчатки. В мягких тканях прилежащей части сосуды усиленно наполняются кровью, возникает венозная гиперемия и серозное пропотевание в клетчатку, окружающую сосуды. При затылочном предлежании родовая опухоль образуется в области малого родничка, преимущественно на одной из теменных костей.
Около 10 % новорожденных имеют кефалогематомы различной степени выраженности. При первом осмотре диагностировать кефалогематому достаточно сложно, обычно диагноз ставят на вторые сутки жизни, когда исчезает родовая опухоль. Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости, не превышающее площади кости. Кровотечение может продолжаться в течение 2 дней после рождения; в это время показано бережное ведение. Большинство кефалогематом возникает после вакуум-экстракции, однако появление образования возможно и без инструментального пособия в родах. В случаях, когда кефалогематома возникла после наложения акушерских щипцов, необходима рентгенография костей черепа для исключения переломов. Кефалогематома рассасывается в течение 6 недель, приподнятость выступающего края кости может быть заметна на протяжении нескольких лет. При большом размере гематомы резорбция вызывает повышение содержания непрямого билирубина, что может потребовать проведения фототерапии. Не показана пункция и аспирация гематом - возрастает риск тяжелых инфекционных осложнений (C). Наличие кефалогематомы не влияет на психомоторное развитие, не описаны также какие-либо неврологические последствия этого состояния.
Кожа здорового доношенного ребенка обычно имеет цианотичный оттенок, однако после первого крика в течение нескольких минут кожа становится розовой; стопы и ладони могут быть цианотичными более продолжительное время (несколько часов) вследствие вазоконстрикции и/или наличия фетальных коммуникаций. Выраженность вазоконстрикции выше, если ребенок мерзнет и имеет симптоматику холодового стресса.
Если роды протекают с дистоцией плечиков или обвитием пуповины вокруг шеи часто возникают петехиальные кровоизлияния в кожу лица, шеи, головы и спины новорожденного. Нередко петехии сочетаются с субконъюнктивальными кровоизлияниями. Кровоизлияния следует дифференцировать с токсической эритемой, бледнеющей при нажатии. Локальные петехиальные кровоизлияния также требуют дифференциального диагноза с генерализованной петехиальной сыпью при тромбоцитопении.
"Феномен арлекина" - эритема одной половины туловища, возникающая в положении на боку преимущественно у недоношенных детей. Эритема имеет четкую ровную границу по средней линии туловища. Предположительный механизм возникновения - дисбаланс автономной регуляции сосудистого тонуса. У доношенных детей при воздействии холода может возникать мраморный рисунок кожи, представляющий собой сосудистую венозную сеть и считающийся вариантом нормы.
Внутриэпидермальные пузыри - элементы диаметром около 1,5 см, заполненные жидкостью, которые лопаются с формированием поверхностных эрозий. Располагаются пузыри обычно в области мошонки, могут встречаться на других участках тела. Содержимое пузыря стерильно. Считают, что состояние связано с десквамацией кожи на поздних сроках беременности.
Для того чтобы осмотреть глаза ребенка следует организовать умеренное освещение, осторожно наклоняя голову ребенка вверх и вниз, что вызовет рефлекторное открывание глаз новорожденного. Доношенный ребенок способен фиксировать взгляд на короткий период времени. У здорового новорожденного глазные яблоки могут двигаться несодружественно, особенно во время сна, это нормально. Быстрые беспорядочные движения глазных яблок, нистагм требуют пристального внимания. Серповидные субконъюнктивальные кровоизлияния вокруг радужки, как правило, имеют травматический характер, часто возникают после рождения через естественные родовые пути. При офтальмоскопии сетчатки ребенка после вакуум-экстракции плода часто обнаруживают небольшие кровоизлияния. Все перечисленные выше кровоизлияния не опасны и регрессируют спонтанно в течение нескольких недель.
Новорожденный дышит преимущественно через нос с закрытым ртом. Затруднение носового дыхания приводит к развитию дыхательных нарушений, сопровождающихся втяжением межреберных промежутков.
Твердое небо здорового новорожденного обычно высокое, по средней линии имеет скопления эпителиальных клеток в виде "небных жемчужин" (жемчужины Эпштейна).
Нижняя челюсть относительно небольших размеров, зубной ряд расположен на несколько мм кзади от зубного ряда верхней челюсти. У некоторых детей уздечка языка короткая и достигает его кончика. При плаче кончик языка выглядит раздвоенным, что беспокоит родителей. Обычно подрезания короткой уздечки в неонатальном периоде не требуется, состояние регрессирует самостоятельно в течение первых лет жизни ребенка.
При первичном осмотре новорожденного необходимо уделить особое внимание оценке деятельности бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем. Внимательный осмотр позволяет обнаружить признаки снижения эластичности легочной ткани: участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, экспираторное "хрюканье", тахипноэ (в норме число дыхательных движений у новорожденного не превышает 60 в минуту). Следует оценить симметричность экскурсии грудной клетки, провести перкуссию и аускультацию. Проводные хрипы и единичные влажные хрипы в первые минуты жизни могут выслушиваться и у здоровых детей.
Частота сердечных сокращений у новорожденного обычно составляет 120 - 140 в минуту. У 60 % здоровых новорожденных можно выслушать низкоамплитудный систолический шум над областью сердца, причина которого неизвестна. У некоторых новорожденных непродолжительно слышен шум, связанный с турбулентным током крови, проходящей через закрывающийся артериальный проток. Такой шум обычно систолический, а не систолодиастолический, как у старших детей, поскольку сразу после рождения диастолического тока через открытый артериальный проток нет.
При первичном осмотре необходимо тщательно пальпировать живот. Следует оценить размеры печени, селезенки.
Необходимо отметить наличие малых аномалий развития (синдактилия, полидактилия и др.), анального отверстия, правильность строения наружных половых органов, признаки зрелости.
Если состояние матери и ребенка удовлетворительное, через 2 часа они вместе переводятся в палату совместного пребывания.
4.2. Предупреждение потери тепла, профилактика гипотермии (I, II, IIIA)
Основной симптом наличия холодового стресса у ребенка - понижение температуры ступней и ладоней на ощупь; вне этого состояния у новорожденного стопы и ладони теплые. Существует подтвержденный практикой и данными доказательной медицины перечень мероприятий, направленных на профилактику и лечение гипотермии. Концепция "тепловой цепочки", предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения, представляет собой последовательность взаимосвязанных процедур, снижающих вероятность развития гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка.
"Тепловая цепочка" состоит из нескольких звеньев:
- обучение персонала родовспомогательных учреждений мерам профилактики гипотермии новорожденного;
- создание оптимального температурного режима для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже 24 °C, включение лампы лучистого тепла за 30 мин. до родов, согревание комплекта белья, предназначенного для ребенка);
- немедленное обсушивание родившегося ребенка теплой пеленкой, немедленная смена влажной пеленки на сухую;
- выкладывание ребенка, накрытого сухой пеленкой, на грудь матери;
- раннее прикладывание ребенка к материнской груди;
- предотвращение потери тепла (на голову ребенка следует надеть шапочку, мать и ребенка лучше укрыть одним одеялом);
- предотвращение охлаждения ребенка при проведении первичной реанимационной помощи в родильном зале;
- при необходимости перевода новорожденного в другое учреждение - обеспечение поддержания температуры тела ребенка во время транспортировки.
Влияние кожного контакта с отцом (IB)
Кожный контакт новорожденного с отцом стимулирует сосательный рефлексу ребенка, и уменьшает частоту и продолжительность плача, способствует более быстрому засыпанию. Рекомендуется при невозможности выложить ребенка на грудь матери.
4.3. Пеленание (IB, IIA, IIIA)
Нет необходимости использовать стерильное белье для новорожденного в течение первой недели жизни. Предпочтительно одевать ребенка в хлопчатобумажную одежду, свободно пеленая нижнюю часть тела, оставляя подвижными руки и голову в шапочке. Допустимо использование "домашнего" белья для ребенка, при условии совместного пребывания и достаточного количества чистого белья, которые приносят близкие при посещении матери и ребенка.
Тугое пеленание не рекомендуется, так как приводит к нежелательным последствиям:
- блокированию движений диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких;
- нарушению циркуляции крови в конечностях;
- дисплазии тазобедренных суставов, особенно когда ноги ребенка жестко фиксируют в положении разгибания и приведения;
- уменьшению воздушной прослойки между телом ребенка и одеждой, что ухудшает термоизоляцию; повышает риск как перегревания, так и гипотермии;
- ограничению движений конечностей ребенка, что снижает возможности развития нервно-мышечной координации;
- затруднению правильного прикладывания к груди и грудного вскармливания (ребенку трудно достаточно широко открыть рот и повернуть голову), что уменьшает вероятность успешной лактации.
4.4. Поддержка грудного вскармливания
Грудное молоко - лучшее, адаптированное самой природой питание для ребенка, обеспечивающее его всеми питательными веществами, необходимыми в течение первых 6 месяцев жизни (I, II, IIIA). Состав грудного молока меняется не только в течение суток, но и в течение первого года жизни ребенка, вслед за его меняющимися потребностями.
В первые дни после рождения ребенка молочные железы роженицы вырабатывают молозиво - густое желтоватое молоко. В молозиве содержится больше белка, антител и других факторов защиты, чем в зрелом молоке. Молозиво обладает мягким послабляющим эффектом, способствует своевременному очищению кишечника новорожденного от мекония. Молозиво также способствует развитию и нормальному становлению функций кишечника ребенка после рождения, предупреждает развитие в дальнейшем аллергических реакций и непереносимость другой пищи. По своему витаминному составу молозиво отличается от зрелого молока. Особенно много в нем витамина A. Учитывая уникальный состав молозива, очень важно, чтобы ребенок получал его с первых часов жизни. Молозиво содержит все необходимые питательные компоненты, и полностью обеспечивает потребности ребенка в питательных веществах до появления зрелого молока у матери.
Зрелое молоко появляется в течение нескольких дней после рождения ребенка в гораздо большем количестве, чем молозиво. Различают "переднее" и "заднее" молоко. "Переднее" молоко ребенок получает в начале кормления, оно имеет голубоватый цвет. "Переднее" молоко вырабатывается в большом количестве и содержит много сахара (лактозы), белка. "Заднее" молоко выделяется в конце кормления, имеет насыщенный белый, иногда желтоватый цвет. В "заднем" молоке содержится больше жира, чем в переднем. Большое количество жира делает "заднее" молоко высокоэнергетическим, поэтому нельзя отнимать ребенка от груди преждевременно, необходимо позволить ему высосать все "заднее" молоко, иначе он будет голодным.
Грудное вскармливание способствует формированию между матерью и ребенком близких, нежных взаимоотношений, привязанности, формирует глубокую эмоциональную связь, сохраняющуюся на всю жизнь. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, более спокойные, меньше плачут, они чувствуют большую защищенность, и это сказывается на поведении ребенка.
Основные условия успешного грудного вскармливания в раннем неонатальном периоде:
- Нет необходимости перед каждым кормлением мыть грудь, обрабатывать соски, особенно с мылом.
- Частое прикладывание ребенка к груди способствует "прибыванию" молока.
- В течение первой недели после родов грудь выглядит набухшей, женщина может испытывать чувство "распирания" в груди. Это проходит достаточно быстро, если часто прикладывать ребенка к груди.
- Здоровому ребенку достаточно только грудного молока, и нет необходимости давать ему воду.
- Частота и продолжительность кормлений должны определяться желанием ребенка, и ему необходимо дать возможность сосать, пока сам не отпустит грудь.
- Необходимо дать возможность ребенку высосать одну грудь, перед тем, как дать вторую, для того, чтобы он получил достаточно "заднего" молока, содержащего жиры в высокой концентрации.
В период становления лактации матери необходима психологическая поддержка и практическая помощь. Нужно показать матери несколько основных приемов, которые способствуют тому, чтобы ребенок правильно взял грудь и эффективно сосал.
Способы оценки достаточности получаемого ребенком количества молока (IIB)
Потребности детей в пище индивидуальны. Состав молока в течение дня и всей лактации меняется вслед за потребностями ребенка. Большинство детей способно регулировать количество потребляемого грудного молока.
Рекомендуется прикладывать ребенка к груди, как только он проявляет признаки голода или беспокойства, днем и ночью, с первого дня и до конца грудного вскармливания. Иногда придется кормить 10 - 12 раз в день, иногда 6 - 8 раз. Не стоит ждать, пока ребенок начнет плакать от голода.
Если ребенку дают соску или туго пеленают, очень трудно распознать признаки голода. Голодные дети двигают головой, ручками, подносят их ко рту, у них появляется слюна, они причмокивают языком, делая сосательные движения ртом и языком. У детей есть множество способов показать свой голод; крик и плач - последний, самый отчаянный метод.
Грудное молоко легче и быстрее переваривается, чем искусственное детское питание, поэтому и кормить ребенка следует чаще, чем при искусственном вскармливании.
Большинство детей нуждаются в кормлении по ночам. Ради удобства матери можно поставить кроватку ребенка рядом с постелью матери. Не рекомендуется спать матери в одной постели с ребенком.
Иногда дети наедаются быстро, иногда медленно. Ребенок может требовать кормления в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Мать научится понимать по звукам, продолжает ли ребенок сосать или просто дремлет у груди. Если ребенку комфортно, он не повредит сосок даже при частом и длительном кормлении.
Если ребенок самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем попробовать предложить ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что ребенок получил "заднее" молоко. Если он отказывается, надо предложить вторую грудь; если он снова откажется, то он сыт. При следующем кормлении лучше предлагать грудь, "отдыхавшую" при предыдущем кормлении. Если у ребенка заметна склонность к "любимой" груди, это не проблема. Практически молока одной груди достаточно, чтобы насытить ребенка; есть женщины, с успехом выкормившие только грудью близнецов и даже тройню.
Факторы, влияющие на лактацию (I, II, IIIA)
Масса тела матери не влияет на успешность лактации. Требования к рациону питания кормящей матери варьируют в достаточно широком диапазоне. Потребность женщины в этот период в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах повышена, но если эти потребности в дополнительной энергии и питательных веществах не удовлетворять, синтез грудного молока будет происходить за счет ресурсов матери. Нормально питающаяся женщина накапливает во время беременности необходимые запасы, используемые для компенсации возросших потребностей в первые месяцы лактации.
Распространенное мнение о том, что для нормальной лактации необходимо значительное увеличение потребления жидкости, не подтверждено научными исследованиями. Когда матери не хватает жидкости, моча становится концентрированной, женщина испытывает жажду. Поэтому обычно женщина сама регулирует поступление жидкости.
Форма и размер груди также не влияют на количество молока и возможности грудного вскармливания. Часто причину неудачного прикладывания ребенка к груди объясняют формой сосков. В большинстве случаев плоские соски не препятствуют грудному вскармливанию. Причину неудачного кормления следует искать в неправильном прикладывании ребенка к груди. Необходимо помочь матери правильно приложить ребенка к груди как можно раньше, лучше всего в первый день после родов, до того как "прибудет молоко" и грудь станет полной. Если по каким-то причинам ребенок не может сосать грудь, следует рекомендовать матери сцеживать молоко и кормить его из чашки. Не следует кормить ребенка из бутылочки, так как это затрудняет в дальнейшем прикладывание ребенка к груди.
Противопоказания к грудному вскармливанию
Для ребенка противопоказанием к грудному вскармливанию может стать невозможность сосания груди (тяжелое общее состояние, недостаточная масса тела при рождении).
Для матери противопоказанием к кормлению может стать тяжелое состояние, прием некоторых медикаментов, ВИЧ-инфекция. Наличие импланта в грудной железе не является противопоказанием для кормления ребенка грудью.
Если мать получает лекарственное средство, противопоказанное при грудным вскармливании, следует попытаться найти аналог препарата, допускающий грудное вскармливание, прежде чем поспешно переводить ребенка на питание искусственной смесью.
Трудности при кормлении грудью
- Психологические факторы чаше других вызывают трудности при кормлении ребенка. Стресс, семейные конфликты, отсутствие взаимопонимания между женой и мужем, значительные нагрузки, испытываемые женщиной после родов (особенно если в семье несколько детей), отсутствие заботы и помощи со стороны близких - реальные причины снижения выработки молока у матери новорожденного.
Чтобы активировать рефлекс окситоцина, необходимо помогать матери психологически и практически - устранить любые источники боли или тревоги, стараться вызывать приятные мысли и позитивные эмоции по отношению к ребенку.
- Редкие кормления строго по часам. Отмена ночного кормления ребенка также может привести к снижению количества молока, особенно если мать прекращает кормление раньше, чем ребенок проявит признаки насыщения.
- Непродолжительное кормление приводит к тому, что ребенок не получает достаточного количества "заднего молока", а недостаточное опорожнение груди приводит к снижению выработки молока.
- Неправильное прикладывание к груди вызывает неэффективное сосание, в дальнейшем приводящее к недостаточной выработке молока, возникновению трещин, затрудняющих вскармливание.
- Ребенок, получающий питание из бутылочки, или пустышку, может иметь трудности при сосании, так как неправильно захватывает грудь.
- Повреждения молочных желез при грудном вскармливании, как правило, связаны с неправильным прикладыванием ребенка, нагрубанием, закупоркой молочных протоков и присоединением воспаления, возможно развитие абсцесса.
Наполнение груди молоком происходит на 2 - 5-й день после родов. Воспаление и трещины сосков чаще всего возникают в первые дни, когда правильное прикладывание к груди и частота кормлений еще не отработаны. Слишком частое мытье сосков (чаще одного раза в день) удаляет защитную пленку, провоцирует возникновение трещин.
Ограничение грудного вскармливания и неправильное прикладывание ребенка к груди могут привести к закупорке молочных протоков, образованию твердого, болезненного образования в ткани молочной железы, покраснению кожи над ним; возможна лихорадка и озноб. Такое состояние иногда называют неинфицированным маститом. Состояние женщины можно улучшить частым прикладыванием ребенка к груди, полным опорожнением путем сцеживания молока, оставшегося после кормления. Если состояние женщины ухудшается, назначают антибактериальные препараты (полусинтетические пенициллины, эритромицин). Лечение данными антибактериальными препаратами не препятствует грудному вскармливанию.
Острый инфекционный процесс в молочной железе - показание для прекращения кормления ребенка этой грудью, но кормление ребенка здоровой грудью допустимо. В случаях стафилококкового мастита кормление способствует разрешению процесса, если вскармливание прервать, может сформироваться абсцесс. Следует рекомендовать продолжить грудное вскармливание под прикрытием антибактериальной терапии. Часто мастит возникает вследствие лактостаза в начале лактации, когда мать только учится кормить ребенка.
4.5. Уход за пуповинным остатком в раннем неонатальном периоде (IA)
Пуповинный остаток высыхает, и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает в течение первой недели жизни.
Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий.
Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от загрязнения мочой, калом, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией. Доказано, что местное использование антисептиков не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть водой, и осушить чистой ватой или марлей.
Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации.
Значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2 - 4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка не рекомендуется, так как подобная процедура опасна, и может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при не диагностированной грыже пупочного канатика, инфицированием. Эффективность процедуры не доказана; насильственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инвазивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорожденного. Выписка новорожденного домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна.
4.6. Уход за кожей новорожденного и профилактика повреждений кожи (IIB)
При уходе за здоровой кожей новорожденного следует избегать любых действий, которые могут нарушить эпидермальный барьер (воздействие повышенной влажности, трение, раздражающие вещества, травмы). Снижению бактерицидных свойств кожи способствуют обезжиривание (спиртом, эфиром), охлаждение, раздражение кожи мочой и калом, приводящее к разжижению водно-липидной мантии эпидермиса. Следует учитывать, что наличие интенсивного шелушения кожи в течение первых недель жизни является нормой, и не требует обработки специальными средствами.
Кожа новорожденных более чувствительна, и проницаема для различных химических агентов, чем у взрослых, поэтому риск системного отравления гораздо выше.
При необходимости рекомендуется искупать ребенка в теплой воде, не добавляя никаких дезинфицирующих средств; ежедневное использование шампуней, пены для ванны и других моющих средств не показано. Купать ребенка ежедневно в настоях трав также не целесообразно, это может привести к нарушению эпидермального барьера и способствовать возникновению аллергических реакций на коже новорожденного.
Многие присыпки содержат частицы, вызывающие раздражение кожи, а также отдушки, провоцирующие аллергические реакции. Не содержащие тальк присыпки можно использовать для обработки шейных, подмышечных и паховых складок при пеленочной сыпи вследствие нерационального использования подгузников. Необходимо избегать широкого использования вазелина (растительного масла), задерживающего влагу и являющегося активным аллергеном. Средства по уходу за кожей необходимо наносить очень бережно, не растирать. Следует учесть, что смягчающие средства препятствуют приклеиванию пластыря, защитных пленок, поэтому их необходимо удалить с кожи перед использованием фиксирующих материалов.
При каждом осмотре ребенка необходимо оценивать состояние кожных покровов и фиксировать результаты осмотра в истории развития новорожденного.
При неправильном уходе за кожей возникает пеленочный дерматит, который представляет собой раздражение кожи в области, контактирующей с подгузником. Основная причина развития пеленочного дерматита - дефекты ухода (редкая смена подгузника, тугое пеленание). Пеленочный дерматит не представляет серьезной угрозы для здоровья ребенка, но раздражение кожи очень болезненно, вызывает страдание и беспокойство ребенка, что отражается на его самочувствии.
Независимо от типа подгузников (одноразовые или многоразовые), необходимо соблюдать правила ухода за ребенком:
- менять подгузник при его наполнении;
- сразу менять подгузник после дефекации ребенка;
- использовать "дышащие" подгузники;
- организовывать воздушные ванны как можно чаще в течение дня.
В настоящее время в акушерских стационарах разрешено использование одноразовых подгузников промышленного производства.
Уход за кожей при использовании одноразовых и многоразовых подгузников отличается.
При использовании одноразовых подгузников кожа должна быть сухой; не рекомендуется применять жирные мази, кремы, создающие эффект компресса, что провоцирует развитие дерматита. Если на кожу нанесена мазь или крем, перед надеванием подгузника избыток средства необходимо удалить салфеткой. Рекомендуется использовать для ухода за кожей новорожденного крем на водной основе, лосьоны, молочко.
При использовании многоразовых подгузников можно применять кремы и мази, так как создание прослойки между кожей и подгузником уменьшает риск раздражения.
4.7. Вакцинопрофилактика в родильном доме должна проводиться только после получения добровольного информированного согласия родителей или законных представителей пациента.
Вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М
Специфическую профилактику туберкулеза можно проводить только зарегистрированными в Российской Федерации препаратами - вакциной туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения и вакциной туберкулезной (БЦЖ-М) сухой (для щадящей первичной иммунизации).
Прививки проводит специально обученная медицинская сестра, прошедшая специальную подготовку по технике и методике проведения внутрикожной пробы Манту и вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, получившая допуск сроком на 1 год.
В медицинской карте врачом в день вакцинации должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ (БЦЖ-М) с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины 0,05 (0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной.
Перед вакцинацией врач и медицинская сестра должны обязательно ознакомиться с инструкцией по применению вакцины, а также предварительно информировать родителей или законных представителей ребенка об иммунизации и местной реакции на прививку и взять у них письменное согласие на проведение вакцинации.
Проведение вакцинации новорожденных в родильном доме (отделении патологии) допускается в детской палате в присутствии врача. В этих случаях формирование укладки для вакцинации производят в специальной комнате.
Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ предметы (столы, биксы, лотки, шкафы и т.д.) должны быть маркированы.
Вакцинацию в родильном доме проводят в утренние часы.
В день вакцинации во избежание контаминации никакие другие парентеральные манипуляции ребенку не проводят, в том числе неонатальный скрининг.
В связи с ранней выпиской из акушерских стационаров, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза может проводиться с третьих суток жизни; выписка возможна после вакцинации в тот же день при отсутствии реакции на нее.
1. Организует вакцинацию новорожденных главный врач родильного дома (зав. отделением).
2. Главный врач родильного дома (зав. отделением) выделяет двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины.
3. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 0113/у) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности и название института-изготовителя.
4. Врач-неонатолог информирует родителей, что через 4 - 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому педиатру. Место реакции категорически запрещается обрабатывать любыми растворами и смазывать различными мазями.
5. Детям, родившимся вне родильного дома, а также новорожденным, которым по каким-либо причинам не была сделана прививка, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении больницы, на фельдшерско-акушерском пункте) специально обученной методике внутрикожной вакцинации медицинской сестрой (фельдшером).
Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:
Холодильник для хранения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М при температуре не выше +8 °C.
Шприцы 2 - 5-граммовые одноразового применения для разведения вакцины - 2 - 3 шт.
Шприцы одноразовые туберкулиновые с хорошо пригнанным поршнем и тонкой короткой иглой с коротким косым срезом - не менее 10 - 15 шт. на один день работы.
Иглы инъекционные № 840 для разведения вакцины - 2 - 3 шт.
Этиловый спирт (70 %), регистрационный № 74/614/11(12).
Дезинфекционные растворы, действующие в отношении возбудителей инфекций бактериальной (в том числе туберкулез) этиологии.
Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться в закрытом отдельном шкафчике. Использование их для каких-либо других целей категорически запрещается.
Вакцину БЦЖ и БЦЖ-М вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70° спиртом.
При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром не менее 7 - 9 мм, исчезающая обычно через 15 - 20 мин.
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом может образоваться холодный абсцесс.
Запрещено наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.
Реакция на введение.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5 - 10 мм в диаметре.
У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4 - 6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2 - 3-х месяцев, иногда и в более длительные сроки.
Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур.
Осложнения после вакцинации встречаются редко и обычно носят местный характер.
Противопоказания к вакцинации БЦЖ:
1) Недоношенность (при массе тела при рождении менее 2500 г).
2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3) Иммунодефицитное состояние (первичное).
4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5) ВИЧ-инфекция у матери.
Противопоказания для вакцинации вакциной БЦЖ-М новорожденных:
1. Недоношенность - масса тела при рождении менее 2000 г.
2. Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3. Иммунодефицитное состояние (первичное).
4. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5. ВИЧ-инфекция у матери.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.
Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М
Причинами возникновения осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.
Профилактика вирусного гепатита B
Вакцинация против гепатита B проводится по схеме 0, 1, 6 месяцев.
Первое введение вакцины против гепатита B проводится всем новорожденным при рождении в течение первых 12 часов жизни (перед прививкой БЦЖ). В исключительных случаях возможно продление срока начала иммунизации до 24 часов жизни.
Техника введения. Новорожденным и грудным детям вакцина вводится внутримышечно, при сниженной свертываемости крови - подкожно, в передне-боковую поверхность бедра. Побочные реакции при применении вакцины против гепатита B редки, слабо выражены и преходящи. Могут наблюдаться симптомы в месте инъекции вакцины (гиперемия, болевая реакция) и субфебрильная температура.
Сведения о первой прививке, полученной в родильном доме (дата, доза, серия, срок годности) указываются в обменной карте родильницы. В дальнейшем данные о проведенной вакцинации вносятся в историю развития ребенка (форма 112/у) и карту профилактических прививок (форма 063/у). В медицинских документах также отражают характер, сроки общих и местных реакций, если они возникли.
Перед выпиской из роддома проводится инструктаж родильницы о дальнейшей вакцинации новорожденного.
Временными противопоказаниями к введению вакцины новорожденным следует считать:
- Массу тела ребенка при рождении менее 1500 г, независимо от состояния ребенка при рождении.
- Выраженные нарушения ранней неонатальной адаптации, независимо от массы тела, вызванные:
- клиническими проявлениями врожденной или перинатальной инфекции;
- синдромом дыхательных расстройств;
- асфиксией новорожденного;
- дети из группы высокого риска по развитию ГБН;
- отечной или желтушной формой гемолитической болезни новорожденного;
- тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС;
- другими врожденными и перинатальными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой дыхательной, сердечно-сосудистой, острой почечной или полиорганной недостаточностью.
Особо высокую группу риска по инфицированию вирусом гепатита B представляют новорожденные, родившиеся у матерей - носителей вируса гепатита B. Для иммунизации новорожденных у матерей - носителей вируса и больных гепатитом в необходимо применять другую схему вакцинации: 0, 1, 2 и 12 месяцев жизни ребенка.
Для повышения профилактической эффективности у лиц особо высокого риска ВОЗ рекомендует активно-пассивную иммунизацию - одновременное применение вакцины против гепатита B и специфического иммуноглобулина, содержащего в высоком титре антитела к HBsAg.
Проведение активно-пассивной иммунизации в родильном доме показано новорожденным, родившимся у матерей:
- с острым гепатитом B;
- ранних реконвалесцентов гепатита B;
- с наличием в крови HBsAg.
В случаях, когда ребенок, рожденный у матери - носительницы вируса гепатита B, не может быть своевременно вакцинирован из-за тяжести состояния или других временных противопоказаний, показано раннее введение специфического иммуноглобулина против гепатита B (не позднее чем через 12 ч. после рождения) с обязательным проведением активной иммунизации сразу после стабилизации состояния.
Вакцина против гепатита B вводится через 2 часа после введения специфического иммуноглобулина.
4.8. Неонатальный скрининг на наследственные заболевания проводится только после получения информированного добровольного согласия родителей или официальных представителей пациента на медицинское вмешательство.
Обследования новорожденных детей (далее - неонатальный скрининг) на наследственные заболевания (адреногенитальный синдром, галактоземию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, фенилкетонурию) в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения летальности от наследственных заболеваний.
Рекомендации по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания:
1. Забор образцов крови при проведении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания осуществляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период родов, специально подготовленным работником.
2. В случае отсутствия в документации новорожденного ребенка отметки о заборе образца крови при его поступлении под наблюдение в детскую поликлинику по месту жительства или переводе по медицинским показаниям в больничное учреждение забор образца крови для проведения исследования осуществляется в учреждении специально подготовленным работником.
3. Образец крови берут из пятки новорожденного ребенка через 3 часа после кормления на 4 день жизни у доношенного и на 7 день - у недоношенного ребенка.
4. Забор образцов крови осуществляется на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки (далее - тест-бланк), которые выдаются медико-генетической консультацией (центром) государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь женщинам в период родов, по количеству ежегодного числа родов и, при необходимости, государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, оказывающим медицинскую помощь детям.
5. Перед забором образца крови пятку новорожденного ребенка необходимо вымыть, протереть стерильной салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом.
Во избежание гемолиза крови обработанное место следует промокнуть сухой стерильной салфеткой.
6. Прокол пятки новорожденного ребенка осуществляется одноразовым скарификатором, первая капля крови снимается стерильным сухим тампоном.
Мягкое надавливание на пятку новорожденного ребенка способствует накоплению второй капли крови, к которой перпендикулярно прикладывается тест-бланк, пропитываемый кровью полностью и насквозь в соответствии с указанными на тест-бланке размерами. Вид пятен крови должен быть одинаковым с обеих сторон тест-бланка.
7. Тест-бланк высушивается в горизонтальном положении на чистой обезжиренной поверхности не менее 2 часов без применения дополнительной тепловой обработки и попадания прямых солнечных лучей.
8. Работник, осуществляющий забор образцов крови, на тест-бланке, не затрагивая пятен крови, шариковой ручкой, разборчиво, записывает следующие сведения:
- наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образцов крови у новорожденного ребенка;
- фамилия, имя, отчество матери ребенка;
- адрес выбытия матери ребенка;
- порядковый номер тест-бланка с образцом крови;
- дата родов;
- номер истории родов;
- дата взятия образца крови;
- состояние ребенка (здоров/(болен - диагноз));
- доношенный/недоношенный/срок гестации;
- вес ребенка;
- фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего забор крови.
9. Тест-бланки ежедневно собираются и проверяются на качество забора крови и правильность их заполнения медицинским работником, назначенным главным врачом учреждения здравоохранения.
10. Во избежание загрязнения тест-бланки упаковываются, не соприкасаясь пятнами крови, герметично, в чистый конверт и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 - +8 °C) доставляются для проведения исследований в медико-генетическую консультацию (центр) не реже одного раза в 3 дня.
11. Исследование образцов крови проводится в медико-генетической консультации (центре) в срок до 10 дней после забора образца крови.
4.9. Аудиологический скрининг новорожденных проводится после получения добровольного информированного согласия родителей или официальных представителей пациента на медицинское вмешательство.
Программа аудиологического скрининга включает 2 этапа
1 этап (скриниговый).
На этом этапе проводится обследование слуха в роддомах у всех новорожденных в возрасте 3 - 4 дней с помощью регистрации вызванной отоакустической эмиссии.
2 этап (диагностический).
Он проводится в сурдологическом центре в возрасте до 3 месяцев с помощью регистрации ВОАЭ, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и других методов детям, у которых отоакустическая эмиссия не была зарегистрирована на 1-м этапе, а также всем детям, имеющим факторы риска по тугоухости.
Факторы риска тугоухости:
- Отягощенная наследственность по слуху
- Наследственная синдромальная патология
- Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности - Токсикозы беременности
- Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
- Асфиксия новорожденного
- Глубокая степень недоношенности
- Переношенность
- Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
- Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
- Внутричерепная родовая травма
- Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
- Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
- Гемолитическая болезнь новорожденного
- Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
- Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом.
Аудиологический скрининг новорожденных должны проводить медицинские работники родовспомогательных учреждений, прошедшие тематическое усовершенствование.
Медицинский работник родовспомогательного учреждения и отделения для новорожденных, осуществляющий аудиологический скрининг, должен записывать сведения о проведении и результатах аудиологического скрининга в историю родов, историю развития новорожденного (историю болезни), выписную справку. В случае отсутствия в документации новорожденного отметки о проведении аудиологического скрининга при его поступлении под наблюдение в детскую поликлинику по месту жительства аудиологический скрининг проводится в детской поликлинике.
О результатах проведения скрининга, или в случае невыполнения его, мать должна быть информирована врачом-неонатологом.
5.0. Общение медицинского персонала и родителей новорожденного ребенка (консультирование)
Рождение ребенка вызывает в семье значительный эмоциональный всплеск, чаще радости и счастья, в случае рождения больного или недоношенного ребенка - тревоги, страха и отчаяния. Задача медицинских работников при общении с молодой матерью и членами ее семьи в первом случае заключается в том, чтобы ничем не омрачить радости, не вызвать необоснованной тревоги за здоровье ребенка, а во втором случае - поддержать родителей, постараться уменьшить чувство вины, настроить на положительное эмоциональное восприятие ребенка.
Если врач считает, что нужно обратить внимание родителей на какую-либо деталь при осмотре новорожденного, следует также разъяснить ее значение.
Консультирование пациента (в педиатрической практике - матери или родителей ребенка) по различным вопросам - не менее важный аспект врачебной деятельности, чем диагностические процедуры или назначение лекарственных средств. Консультирование матери или родителей ребенка - диалог врача и матери (семьи) ребенка с целью предоставления исчерпывающей информации о состоянии здоровья ребенка, основных принципах ухода за ним, обеспечения его безопасности. Даже если роды прошли благополучно, родителям важно, чтобы рядом был понимающий человек, при необходимости оказывающий практическую помощь и не делающий при этом критических замечаний.

Родильницу необходимо хвалить за правильные действия, настойчиво убеждать в том, что она может быть хорошей матерью, в состоянии кормить новорожденного грудным молоком, давать советы, когда в них возникает необходимость.

Важно дать понять матери и членам семьи, что независимо от их характера, социального положения, этнических и религиозных особенностей врач или медицинская сестра настроены доброжелательно и благосклонно. Консультирование невозможно, если мать не доверяет медицинскому работнику. Следует помнить, что в течение первых недель после родов все матери более эмоциональны и чувствительны, чем обычно.

Любая информация, сообщаемая медицинским работником, должна быть последовательна, изложена понятным пациенту языком. Психологическая удовлетворенность родителей общением с медицинским персоналом - важная часть качественной медицинской помощи.

V. Литература

1. Базовая помощь новорожденному - международный опыт. Под редакцией Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих, Е.Н. Байбариной, И.И. Рюминой. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008, 203 с.
2. Письмо Минздравсоцразвития России от 01.04.2008 № 2383-РХ "О проведении универсального аудиологического скрининга детей первого года жизни"
3. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации"
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2006 № 185 "О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания"
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 921н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология"
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 252н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям"
7. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10
8. Anand KJ, Runeson B, Jacobson B. Gastric suction at birth associated with long-term risk for functional intestinal disorders in later life. J Pediatr. 2004 Apr; 144(4): 417 - 20, J Pediatr. 2005 Jan; 146(1): 152 - 3; author reply 153.
9. Bernstein GA, Davis JP, Katcher ML. Prophylaxis of neonatal conjunctivitis. An analytic review. 1982 Sep; 21 (9): 545 - 50.
10. Erlandsson K, Dsilna A, Fagerberg I, Christensson K. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior. Birth 2007; 34: 105 - 114. Essential newborn care course. World Health Organization, 2010
11. Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: prospective randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest 2006; 61: 9 - 14.
12. Hamilton P. ABC of labour care: Care of the newborn in the delivery room. BMJ 1999; 318: 1403 - 1406.
13. Horta B et al. Evidence on the long term effects of breastfeeding. Systematic Review and Meta-analyses. Geneva: WHO, 2007.
14. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates. Systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007; 297: 1241 - 1252.
15. Laga M, Plummer FA, Piot P, Datta P, Namaara W, Ndinya-Achola JO, Nzanze H, Maitha G, Ronald AR, Pamba HO, et al. Prophylaxis of gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum. A comparison of silver nitrate and tetracycline. 1988 Mar 17; 318(11): 653 - 7.
16. Renfrew, M.J. and Lang S. Early versus delayed initiations of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews
17. Neontology. A Prctical Approach to neonatal Diseases/Editors: G. Bionocore, R. Bracci, M. Weindling. Springer-Verlag. Italy. 2012, 1348 p.
18. Saloojee H. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants: RHL commentary (последняя версия от 4 января 2008 г.). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
19. Van Sleuwen BE, Engelberts AC, Boere-Boonekamp MM, Kuis W, Schulpen TWJ, L'Hoir MP. Swaddling: A Systematic Review. Pediatrics 2007; 120: e 1097 - e 1106.





Согласовано
Утверждаю
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения
Российской Федерации по неонатологии, д.м.н., профессор
______________________________ Д.О. Иванов
"_____" ____________________________ 2015 г.
Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)
д.м.н., профессор, академик РАН
________________________ Н.Н. Володин
"_____" _______________________ 2015 г.

ВЕДЕНИЕ
НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
под редакцией академика РАН Н.Н. Володина

Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов

Одобрены: Союзом педиатров России

Авторский коллектив:
Аверин Андрей Петрович, г. Челябинск
Антонов Альберт Григорьевич г. Москва
Байбарина Елена Николаевна, г. Москва
Гребенников Владимир Алексеевич, г. Москва
Дегтярев Дмитрий Николаевич, г. Москва
Дегтярева Марина Васильевна, г. Москва
Иванов Дмитрий Олегович, г. С.-Петербург
Ионов Олег Вадимович, г. Москва
Киртбая Анна Ревазиевна, г. Москва
Ленюшкина Анна Алексеевна, г. Москва
Мостовой Алексей Валерьевич, г. С.-Петербург
Мухаметшин Фарид Галимович, г. Екатеринбург
Панкратов Леонид Геннадьевич, г. С.-Петербург
Петренко Юрий Валентинович, г. С.-Петербург
Пруткин Марк Евгеньевич, г. Екатеринбург
Романенко Константин Владиславович, г. Челябинск
Рындин Андрей Юрьевич, г. Москва
Солдатова Ирина Геннадьевна, г. Москва

При участии:

Бабак Ольги Алексеевны, г. Москва
Верещинского Андрея Мироновича, г. Нижневартовск
Воронцовой Юлии Николаевны, г. Москва
Горелика Константина Давидовича, г. С.-Петербург
Ефимова Михаила Сергеевича, г. Москва
Иванова Сергея Львовича, г. С.-Петербург
Карповой Анны Львовны, г. Ярославль
Любименко Вячеслава Андреевича, г. С.-Петербург
Обельчак Елены Вадимовны, г. Балашиха
Панкратьевой Людмилы Леонидовны, г. Москва
Романенко Владислава Александровича, г. Челябинск
Русанова Сергея Юрьевича, г. Екатеринбург
Шведова Константина Станиславовича, г. Нижневартовск
Эверстовой Татьяны Николаевны, г. Москва

Список сокращений:

A/C - режим ИВЛ assist control
IMV - режим принудительной ИВЛ
Peep - пиковое давление в конце выдоха
Pip - пиковое давление на вдохе
SIMV - режим синхронизированной перемежающейся принудительной ИВЛ
SpO2 - сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии
Vt - дыхательный объем
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
МАР - среднее давление в дыхательных путях
НЭК - некротизирующий энтероколит
ОНМТ - очень низкая масса тела
РДС - респираторный дистресс-синдром
CPAP - continuous positive airway pressure/метод респираторной терапии - постоянное давление в дыхательных путях
TcCO2 и TcO2 - транскутанное измерение уровня углекислого газа и кислорода в крови
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЭТТ - эндотрахеальная трубка

ВВЕДЕНИЕ

Первые методические рекомендации и протоколы лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом были разработаны членами Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) более 15 лет назад. Учитывая быстрые темпы развития медицинской науки и техники в нашей стране и за рубежом, эти рекомендации периодически обновлялись.
Основные подходы к первичной реанимации новорожденных, включая детей с ОНМТ и ЭНМТ, изложены в методическом письме Минздрава России "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204, носящем рекомендательный характер. Однако к настоящему времени усовершенствовался ряд технологий оказания помощи недоношенным, позволяющих улучшить качество выхаживания пациентов с РДС, что диктует необходимость пересмотра методического письма Минздрава.
Переход на новые медицинские критерии рождения, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н, определил необходимость пересмотра действующих на тот момент методических рекомендаций РАСПМ по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.
В 2013 году проект обновленных клинических рекомендаций "Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом" был подготовлен и представлен на открытое обсуждение в рамках (XI) Всемирного Конгресса специалистов перинатальной медицины (июнь 2013), (VIII) Ежегодного Конгресса Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, (V) Всероссийского образовательного конгресса "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (ноябрь 2013 г.). Проект клинических рекомендаций также прошел обсуждения на Совещаниях главных специалистов-неонатологов субъектов Российской Федерации в 2013 г. (Санкт-Петербург) и 2014 г. (Москва).
Уровни доказательности рекомендаций:
- Класс (A) большие двойные слепые контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
- Класс (B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
- Класс (C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
- Класс (D) выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Синдром дыхательных расстройств или "респираторный дистресс-синдром" (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. В соответствии с МКБ-10 эта нозология имеет код P22.0.
РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении.
Основными причинами развития РДС у новорожденных являются:
1) нарушение синтеза и экскреции сурфактанта альвеолоцитами 2-го типа, связанное с функциональной и структурной незрелостью легочной ткани;
2) врожденный качественный дефект структуры сурфактанта, что является крайне редкой причиной.

2. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Лечение новорожденных с РДС, особенно родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, требует высокой квалификации специалистов и соответствующего уровня технического оснащения. В связи с этим при угрозе преждевременных родов беременных следует транспортировать в акушерские стационары II - III уровней, где имеются отделения реанимации новорожденных. При угрозе преждевременных родов на 32 неделе гестации и менее транспортировка беременных должна осуществляться в стационар III уровня (в перинатальный центр). (C) <1>. В областях, где перинатальные центры находятся на удаленном расстоянии и транспортировка женщин в учреждения III уровня затруднена, следует организовать современные условия для выхаживания недоношенных новорожденных в тех лечебных учреждениях, где происходят преждевременные роды.
Беременным женщинам на сроке гестации 23 - 34 недели при угрозе преждевременных родов следует назначать курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких, как ВЖК и НЭК (A) <2>.
Могут быть использованы две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС:
- Бетаметазон - 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс
- Дексаметазон - 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс
Максимальный эффект терапии стероидами развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии стероидами значительно снижается.
Второй курс профилактики РДС кортикостероидами показан спустя 2 - 3 недели после первого в случае повторного возникновения угрозы преждевременных родов на сроке гестации менее 33 недель (A).
Целесообразно также назначение кортикостероидной терапии женщинам при сроке гестации 35 - 36 недель в случае запланированного кесарева сечения при отсутствии у женщины родовой деятельности. Назначение курса кортикостероидов женщинам этой категории не влияет на исходы у новорожденных, однако снижает у детей риск развития дыхательных нарушений и, как следствие, поступление в отделение реанимации новорожденных (B) <3>.
При угрозе преждевременных родов на ранних сроках целесообразно использовать коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а также для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта (B). Антибактериальная терапия показана женщинам при преждевременном разрыве плодных оболочек (преждевременном излитии околоплодных вод), поскольку снижает риск наступления преждевременных родов (A) <4>. Однако следует избегать назначения амоксициллина/клавулоната в связи с повышенным риском развития у недоношенных НЭК. Следует также избегать широкого назначения цефалоспоринов III поколения в связи с выраженным их влиянием на формирование полирезистентных госпитальных штаммов в стационаре (C).
Назначение сульфата магния (магнезии) женщинам при угрозе преждевременных родов снижает частоту развития детского церебрального паралича <5>.
При наличии в анамнезе у женщины преждевременных родов, а также при короткой шейке матки у беременных, следует рассмотреть вопрос о назначении прогестерона, поскольку последний снижает риск наступления преждевременных родов <6>.

3. ДИАГНОСТИКА РДС

Факторы риска
Предрасполагающими факторами развития РДС, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или в первые минуты жизни, являются:
1. Развитие РДС у сибсов;
2. Гестационный диабет и сахарный диабет 1-го типа у матери;
3. Гемолитическая болезнь плода;
4. Преждевременная отслойка плаценты;
5. Преждевременные роды;
6. Мужской пол плода при преждевременных родах
7. Кесарево сечение до начала родовой деятельности;
8. Асфиксия новорожденного.

Клиническая картина
- Одышка, возникающая в первые минуты - первые часы жизни;
- Экспираторные шумы ("стонущее дыхание"), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе;
- Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание "трубача");
- Цианоз при дыхании воздухом;
- Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации;
- Нарастающая потребность в дополнительной оксигенации после рождения.

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств
Клиническая оценка степени тяжести дыхательных нарушений проводится по шкале Сильверман (Silverman) у недоношенных и по шкале Доунс (Downes) у доношенных новорожденных не столько с диагностической целью, сколько для оценки эффективности проводимой респираторной терапии или в качестве показания для ее начала. Наряду с оценкой потребности новорожденного в дополнительной оксигенации может являться критерием для изменения тактики лечения.

Рентгенологическая картина РДС зависит от тяжести заболевания - от небольшого уменьшения пневматизации до "белых легких". Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма). Однако данные изменения неспецифичны и могут выявляться при раннем неонатальном сепсисе, врожденной пневмонии.
Рентгенологическое исследование в первые сутки жизни показано всем новорожденным с дыхательными нарушениями.

Лабораторные исследования
Всем новорожденным с дыхательными нарушениями в первые часы жизни наряду с рутинными анализами крови на кислотноосновное состояние, газовый состав и уровень глюкозы рекомендуется также проводить анализы маркеров инфекционного процесса с целью исключения инфекционного генеза дыхательных нарушений:
- Проведение клинического анализа крови с подсчетом нейтрофильного индекса;
- Определение уровня C-реактивного белка в крови;
- Микробиологический посев крови (результат оценивается не ранее, чем через 48 часов);
- При проведении дифференциального диагноза с тяжелым течением раннего неонатального сепсиса у пациентов, нуждающихся в жестких режимах инвазивной искусственной вентиляции легких, при непродолжительном эффекте от повторных введений экзогенного сурфактанта рекомендуется определение уровня прокальцитонина в крови.
Определение уровня C-реактивного белка и проведение клинического анализа крови целесообразно повторить спустя 48 часов, если в первые сутки жизни ребенка диагноз РДС выставить затруднительно.
РДС характеризуется отрицательными маркерами воспаления и отрицательным результатом микробиологического исследования крови.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводится со следующими состояниями:
- Транзиторное тахипноэ новорожденных. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорожденных, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путем кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркерами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального CPAP. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения CPAP. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.
В отличие от РДС при транзиторном тахипноэ на рентгеновском снимке органов грудной клетки характерны усиление бронхо-сосудистого рисунка, признаки жидкости в междолевых щелях, и/или плевральных синусах.
- Ранний неонатальный сепсис, врожденная пневмония. Начало заболевания может протекать клинически идентично РДС. Характерны положительные маркеры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в легких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от РДС. Однако, если процесс в легких очаговый (инфильтративные тени), то это признак характерен для инфекционного процесса и не характерен для РДС.
- Синдром мекониальной аспирации. Заболевание характерно для доношенных и переношенных новорожденных. Наличие мекониальных вод, доношенность или переношенность, наличие дыхательных нарушений с рождения, их прогрессирование, отсутствие лабораторных признаков инфекции, а также характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами, возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс) говорит в пользу диагноза "синдром мекониальной аспирации".
- Синдром утечки воздуха, пневмоторакс. Диагноз ставится на основании характерной рентгенологической картины в легких.
- Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для РДС изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляются право-левый сброс и признаки легочной гипертензии.
- Аплазия/гипоплазия легких. Диагноз, как правило, ставится пренатально. Постнатально диагноз выставляется на основании характерной рентгенологической картины в легких. Для уточнения диагноза возможно проведение компьютерной томографии легких.
- Врожденная диафрагмальная грыжа. Рентгенологические признаки транслокации органов брюшной полости в грудную свидетельствует в пользу диагноза "врожденная диафрагмальная грыжа".

4. ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
НОВОРОЖДЕННЫМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ РДС
В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Для повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДС, родильные залы и отделения новорожденных любого акушерского стационара, где происходят преждевременные роды, необходимо оборудовать по списку, представленному в таблице 1.

Таблица 1

Рекомендованный список оборудования родильных залов

Источник медицинского воздуха (компрессор, баллон, центральный компрессор) и кислорода (кислородный концентратор, баллон, центральная кислородная станция)
Аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором
При отсутствии центральной разводки медицинского воздуха в родильном зале необходимо использование механических и ручных аппаратов ИВЛ с Т-коннектором со встроенным воздушным компрессором или турбиной
Кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21 % до 100 % с точностью не менее 5 %, если нет встроенного смесителя в аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором
Саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха
Клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка
Стерильный пакет или одноразовая пленка для предупреждения тепловых потерь у детей, родившихся с ЭНМТ в процессе реанимационных мероприятий
Пульсоксиметр
Препараты натурального экзогенного сурфактанта
Шприцевой дозатор
Индикатор CO2 в выдыхаемом воздухе для быстрой верификации положения интубационной трубки
Транспортный инкубатор для транспортировки новорожденных из родового зала в палату интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ/CPAP

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных
Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания больных и глубоко недоношенных новорожденных.
При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26 - 28 °C. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному.
Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей с массой тела более 1000 г (срок гестации 28 недель и более) и у детей с массой тела менее 1000 г (срок гестации менее 28 недель).
У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и более, также как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожи и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.
Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.
Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета) (A) <7>.

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале
Техника использования пластикового пакета или пленки требует соблюдения общих принципов:
- Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.
- Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.
- Туловище ребенка полностью помещается в пакет (оборачивается в пленку) сразу после рождения. При использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.
- Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).
- Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие, выполняются с минимальным нарушением целостности пакета (пленки).
- Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пакете (пленке).

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины
Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н) отсроченное пережатие пуповины в Российской Федерации должно проводиться в пределах от 30 до 120 секунд. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях (A) <8>, <9>, <10>.
Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.
1. При родах через естественные родовые пути, новорожденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки.
2. При родоразрешении путем операции Кесарево сечение, первыми принимают решение акушеры-гинекологи, которые оценивают состояние женщины, ситуацию в операционной ране, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.
Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребенка от матери, следовательно, Апгар-таймер включается в момент пересечения пуповины.

5. МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ (СТАБИЛИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ)

Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале

Результаты исследований последних лет продиктовали изменения в подходах к респираторной терапии, проводимой в родильном зале, в особенности у детей с ЭНМТ. Если в прошлые годы рекомендовалось начинать стартовую респираторную терапию с неинвазивной ИВЛ (маской), а метод CPAP использовать уже после стабилизации сердечной деятельности и дыхания, то в настоящее время у недоношенных более предпочтительной считается стартовая терапия методом CPAP с предшествующим продленным раздуванием легких. Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации состояния глубоконедоношенного ребенка, как при спонтанном дыхании, так и при проведении ИВЛ. Постоянное положительное давление в дыхательных путях способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания. Результаты исследований последних лет показали эффективность так называемого "продленного раздувания легких" в качестве старта респираторной терапии у недоношенных новорожденных <11>. Маневр "продленного раздувания" представляет собой удлиненный искусственный вдох. Его следует проводить по окончании первичных мероприятий, при отсутствии самостоятельного дыхания, при нерегулярном дыхании или при дыхании типа "gasping" с давлением 20 - 25 см H2O в течение 15 - 20 секунд (B). При этом у недоношенных детей эффективно формируется остаточная емкость легких. Этот прием выполняется однократно. Маневр можно выполнить с помощью ручного аппарата с Т-коннектором или автоматического аппарата ИВЛ, обладающим возможностью удерживать необходимое давление на вдохе 15 - 20 секунд. Невозможно выполнить продленное раздувание легких с помощью дыхательного мешка.
Если ребенок с рождения кричит, активно дышит, то продленное раздувание проводить не следует. В этом случае детям, родившимся на сроке гестации 32 недели и менее, следует респираторную терапию начинать методом CPAP с давлением 5 - 6 см H2O. Недоношенным, родившимся на сроке гестации более 32 недель, CPAP следует проводить при наличии дыхательных нарушений (A).
Техника выполнения продленного раздувания легких:
Ребенок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской на спину или на правый бок. Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с общими правилами использования дыхательной маски у новорожденных детей, либо ввести в правый носовой ход назофарингеальную канюлю или интубационную трубку, заблокировав пальцем левой руки противоположную ноздрю и одновременно поддерживая закрытым рот ребенка.
Если используется ручной аппарат ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20 - 25 см H2O на 15 - 20 секунд. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всем протяжении манипуляции указывает на 20 - 25 см H2O, что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется автоматический аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует производить нажатие этой кнопки в течение 20 секунд.
Обязательным условием выполнения данного маневра является регистрация показателей ЧСС и SpO2 методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия. Дальнейшая традиционная тактика, описанная в методическом письме Минздрава России, предусматривает начало ИВЛ маской при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и/или при сохраняющейся брадикардии с последующим переходом на CPAP при восстановлении дыхания/ЧСС или к интубации при отсутствии дыхания и/или сохраняющейся брадикардии <12>, <27>.
В то же время по завершении продленного раздувания легких может быть рекомендована иная, чем в методическом письме, последовательность действий, представленная на рисунке 1.

Рис. 1

Проведение респираторной терапии
у недоношенных новорожденных гестационного возраста
32 недели и менее в родильном зале


При отсутствии дыхания, нерегулярном
дыхании или дыхании "гаспинг"

Продленное раздувание легких PIP 20 - 25 см
H O в течение 15 - 20 секунд
2
Далее - CPAP через лицевую маску
с давлением 12 см H O в течение 10 секунд
2


\/ \/

ЧСС > 100 в мин. ЧСС < 100 в мин.
Есть дыхание -
дети с ГВ менее 28 < CPAP Peep 12 см H O
недель - CPAP Peep 2
10 - 12 см H O (оценка динамики СС
2 в течение 30 сек.)

дети с ГВ 28 недель
и более - CPAP Peep
6 - 10 см H O \/ \/
2
ЧСС < 60 - 100 в ЧСС < 60 в мин.
Нет дыхания - мин.
ИВЛ маской и оценка ЧСС
CPAP Peep 12 см H O CPAP Peep 12 см в течение 30 секунд.
2 H O. При отсутствии нарастания
(если в течении 5 2 ЧСС - интубация и ИВЛ
минут дыхание не < Оценка динамики > через интубационную трубку
востанавливается ЧСС 30 сек.
необходима ИВЛ Если ЧСС
маской) не возрастает,
следует начать ИВЛ
через маску.
При отсутствии
нарастания ЧСС в
течение 30 секунд,
интубация и ИВЛ
через интубационную
трубку


Указанная выше последовательность действий предусматривает более толерантный подход при отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания и наличии брадикардии. Такой подход приводит к меньшей потребности в проведении инвазивной ИВЛ у недоношенных, что в свою очередь ведет к меньшему использованию сурфактантной терапии и меньшей вероятности развития осложнений, связанных с ИВЛ (C). У новорожденных гестационного возраста более 32 недель стартовая респираторная терапия базируется на тех же принципах, что и обозначены в схеме. Однако целесообразно использовать меньшее давление (6 - 8 см H2O) при проведении CPAP детям старшего гестационного возраста в связи с более зрелым морфофункциональным состоянием легких у этой категории недоношенных новорожденных.
Представленная на рисунке (1) последовательность действий заключается в следующем:
После завершения продленного раздувания легких следует перейти к респираторной терапии методом CPAP в течение 10 секунд с последующей оценкой ЧСС.
Если у ребенка по истечении 30 секунд начальной респираторной терапии показатели ЧСС более 100 ударов в минуту, то следует продолжить дыхательную терапию методом CPAP с давлением 6 - 12 см H2O (в зависимости от гестационного возраста) при наличии самостоятельного дыхания и с давлением 12 см H2O при отсутствии самостоятельного дыхания. Если в течение 5 минут самостоятельное дыхание не восстановилось, следует начать ИВЛ маской с Pip 20 - 22 см H2O, Peep 5 - 6 см H2O, временем вдоха 0,5 секунды и частотой 60 в минуту. При отсутствии эффекта от ИВЛ маской - появления самостоятельного дыхания, следует провести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ через интубационную трубку.
Если у ребенка отмечается брадикардия с ЧСС 60 - 100 спустя 20 секунд проведения продленного раздувания и 10 секунд CPAP, следует продолжить CPAP с давлением 12 см H2O и каждые 30 секунд оценивать ЧСС. При сохранении ЧСС 60 - 100 и при отсутствии динамики нарастания ЧСС, необходимо начать ИВЛ маской. Сохраняющаяся брадикардия и отсутствие тенденции к увеличению ЧСС на фоне ИВЛ маской в течение 30 секунд является показанием к интубации и продолжению ИВЛ через интубационную трубку.
При проведении неинвазивной респираторной терапии недоношенным в родильном зале необходимо введение в желудок зонда для декомпрессии на 3 - 5 минутах.
Критериями неэффективности CPAP (помимо брадикардии) как стартового метода респираторной поддержки можно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10 - 15 минут жизни на фоне CPAP: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации (FiO2 > 0,5). Эти клинические признаки свидетельствуют о тяжелом течении респираторного заболевания у недоношенного, что требует введения экзогенного сурфактанта.
CPAP в родильном зале может осуществляться аппаратом ИВЛ при наличии функции CPAP, ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором, различными системами CPAP. Методика CPAP может проводиться при помощи лицевой маски, назофарингеальной трубки, интубационной трубки (используемой в качестве назофарингеальной) биназальных канюль. На этапе родильного зала метод CPAP существенного значения не имеет.
Применение CPAP в родильном зале противопоказано детям:
- С атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль, маски, назофарингеальной трубки.
- С диагностированным пневмотораксом
- С врожденной диафрагмальной грыжей
- С врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (анэнцефалия и т.п.)
- С кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов)

6. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ
В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ У НЕДОНОШЕННЫХ

Искусственная вентиляция легких у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне CPAP брадикардии и/или при длительном (более 5 минут) отсутствии самостоятельного дыхания.
Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоко недоношенных новорожденных являются:
- контроль давления в дыхательных путях;
- обязательное поддержание Peep +4 - 6 см H2O;
- возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100 %;
- непрерывный мониторинг ЧСС и SpO2.
Стартовые параметры ИВЛ: Pip - 20 - 22 см H2O, Peep - 5 см H2O, частота 40 - 60 вдохов в минуту.
Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд./мин.
Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюмтравмы.
Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ-ассоциированные повреждения легких.
Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии или колориметрического метода индикации CO2 в выдыхаемом воздухе позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

7. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ И ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ
У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

"Золотым стандартом" мониторинга в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи недоношенным новорожденным является мониторинг показателей ЧСС и SpO2 методом пульсоксиметрии.
Регистрация ЧСС и SaO2 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни. Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка ("предуктально") при проведении начальных мероприятий.
Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:
- непрерывный мониторинг ЧСС, начиная с первых минут жизни;
- предупреждение гипероксии (SpO2 не более 95 % на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает дополнительный кислород);
- предупреждение гипоксии (SpO2 не менее 80 % к 5 минуте жизни и не менее 85 % к 10 минуте жизни).
Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее, следует осуществлять с FiO2 = 0,3. Респираторная терапия у детей большего гестационного возраста осуществляется воздухом.
Начиная с конца 1-й минуты жизни, следует ориентироваться на показатели пульсоксиметра (см. таблицу 2) и следовать описанному ниже алгоритму изменения концентрации кислорода.

Таблица 2

Целевые показатели оксигенации крови
по данным SpO2 в первые 10 минут жизни

Время от рождения
Целевые показатели SpO2
1 мин.
60 - 65 %
2 мин.
65 - 70 %
3 мин.
70 - 75 %
4 мин.
75 - 80 %
5 мин.
80 - 85 %
10 мин.
85 - 95 %

При нахождении показателей, определенных у ребенка за пределами указанных значений, следует изменять (увеличивать/уменьшать) концентрацию дополнительного O2 ступенчато на 10 - 20 % каждую последующую минуту до достижения целевых показателей.
Исключение составляют дети, требующие непрямого массажа сердца на фоне проведения ИВЛ. В этих случаях одновременно с началом непрямого массажа сердца концентрацию O2 следует увеличить до 100 %.

8. ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ ИЗ РОДИЛЬНОГО ЗАЛА
НА ПОСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

- Транспортировку недоношенных новорожденных из родильного зала в отделение интенсивной терапии следует осуществлять в транспортном инкубаторе. В акушерских стационарах, где регулярно осуществляются преждевременные роды, но конструкция здания не позволяет использовать транспортный инкубатор, следует предусмотреть и организовать инженерные конструкции, позволяющие использовать транспортный инкубатор (использование грузового лифта, прокладка рельс для инкубатора в труднопроходимых местах и проч.).
- Проведение респираторной терапии у недоношенных при транспортировке следует осуществлять транспортным аппаратом ИВЛ/CPAP под контролем пульсоксиметрии.
- Дети, родившиеся с ЭНМТ, должны транспортироваться в пластиковой пленке/пакете.
- Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ осуществляется не менее чем 2 медицинскими работниками.
- На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет (пленку), в который помещен ребенок с ЭНМТ, максимально закрытым.
- Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки.
- Транспортировку детей, находящихся на CPAP, удобнее осуществлять с использованием назофарингеальной трубки (интубационной трубки, используемой в качестве назофарингеальной).

9. СУРФАКТАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Проведенные в последние годы исследования демонстрируют отсутствие преимуществ профилактического введения сурфактанта недоношенным, родившимся с ЭНМТ при условии наличия полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами, а также при условии использования CPAP в качестве стартового метода респираторной терапии в родильном зале. Однако авторы Европейского консенсусного протокола ведения детей с респираторным дистресс-синдромом пересмотра 2013 г. обращают внимание, что "необходимо иметь в виду, что в исследования, где были показаны преимущества стабилизации на CPAP и лечебного введения сурфактанта в сравнении с профилактическим, пациенты включались еще до рождения, им были созданы особые условия, и частота антенатальной профилактики РДС у них была крайне высока. Поэтому эти результаты нельзя экстраполировать на всю популяцию детей с ЭНМТ без учета специфики условий конкретных медицинских учреждений" <13>.
Таким образом, введение сурфактанта может быть рекомендовано <15>, <16>, <17>, <18>, <19>, <20>, <21>, <22>:
1. Профилактически, в первые 20 минут жизни, всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии проведения их матерям полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале (A). Расширение показаний для профилактического введения сурфактанта может быть регламентировано локальным протоколом с учетом условий конкретного акушерского стационара.
2. Всем детям гестационного возраста <= 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения - первые 20 минут жизни. (A)
3. Недоношенным детям гестационного возраста > 30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiO2 > 0,3 - 04. Наиболее эффективное время введения - первые два часа жизни.
4. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом CPAP в родильном зале при потребности в FiO2 >= 0,5 и более для достижения SpO2 = 85 % к 10 минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений, а также улучшения оксигенации в последующие 10 - 15 минут. К 20 - 25 минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на CPAP (D).
5. Детям, родившимся на сроке гестации <= 28 недель, на стартовой терапии методом CPAP, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом <23>, <24>. Детям, большего гестационного возраста, на стартовой терапии методом CPAP, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен традиционным методом (B).
6. В отделении реанимации детям, родившимся на сроке <= 35 недели, на респираторной терапии методом CPAP/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман > 3 баллов в первые 3 - 6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г (B).
Повторное введение показано:
1. Детям гестационного возраста <= 35 недель на CPAP, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г) в первые сутки жизни.
2. Детям гестационного возраста <= 35 недель на ИВЛ, уже получившим первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров вентиляции (МАР до 7 см H2O и FiO2 до 0,3 у пациентов < 1000 г и до 0,4 у детей > 1000 г) в первые сутки жизни.
Повторное введение следует проводить только после проведения рентгенографии органов грудной клетки.
Третье введение может быть показано детям на ИВЛ с тяжелым РДС (A).
Интервалы между введениями 6 часов. Однако интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO2 до 0,4.
Противопоказания:
- Профузное легочное кровотечение (можно вводить после купирования при наличии показаний);
- Пневматоракс.

10. МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ СУРФАКТАНТА

В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и "неинвазивный" (или "малоинвазивный").
Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введенного в обычную, однопросветную интубационную трубку. Ребенок укладывается строго горизонтально на спину. Под контролем прямой ларингоскопии проводится интубация трахеи. Необходимо проконтролировать симметричность аускультативной картины и отметку длины интубационной трубки у угла рта ребенка (в зависимости от предполагаемой массы тела). Через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) необходимо ввести сурфактант быстро, болюсно. При использовании техники введения при помощи катетера необходимо измерить длину интубационной трубки, отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5 - 1 см короче длины ЭТТ, проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи. Ввести сурфактант через катетер быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких. У детей массой тела менее 750 г допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1 - 2 минуты. Под контролем SpO2 следует снизить параметры ИВЛ, в первую очередь давление на вдохе. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипероксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) - концентрацию дополнительного кислорода до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO2 91 - 95 %. Экстубация, как правило, проводится после транспортировки пациента в ОРИТН при отсутствии противопоказаний.
Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее (B) <23>, <24>. Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ у глубоко недоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ-ассоциированное повреждение легких. Использование этого метода введения сурфактанта рекомендуется после отработки навыка на манекене.
"Неинвазивный метод" проводится на фоне самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом CPAP. В положении ребенка на спине или на боку на фоне CPAP (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Мэджила для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см ниже голосовых связок. Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO2 и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия CPAP. При регистрации апноэ, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить CPAP или неинвазивную ИВЛ.
В отделении реанимации новорожденных детям на CPAP при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate). Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубации и переводе ребенка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель (B). В таблице 3 представлены препараты экзогенного сурфактанта, зарегистрированные на территории РФ и рекомендованные производителем дозировки.

Препараты сурфактанта и дозы. Таблица 3

Препараты сурфактанта, зарегистрированные в РФ (2014 г.)

Международное непатентованное название
Торговое название
Источник
Владелец регистрационного удостоверения
Рекомендованная производителем доза (объем)
Порактант альфа
Куросурф
Свиной
Кьези Фармасьютикалс ГмбХ, Австрия
100 - 200 мг/кг (1,25 - 2,5 мл/кг) стартовая доза
100 мг/кг (1,25 мл/ кг) повторная дозировка
-
Сурфактант БЛ
Бычий
ООО "Биосурф", Россия
50 - 75 мг/кг
1,7 - 2,5 мл/кг
Бовактант
Альвеофакт
Бычий
Лиомарк, Фарма ГмбХ, Германия
50 мг/кг 1,2 мл/кг

По данным литературы препараты сурфактанта не одинаковы по своей эффективности. Режим дозирования влияет на исходы лечения. Рекомендуемая стартовая дозировка порактанта альфа составляет 200 мг/кг. Данная дозировка является более эффективной, чем 100 мг/кг и приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с РДС (A). Повторная доза порактанта альфа рекомендуется не менее 100 мг/кг. По результатам метаанализа <18> использование порактанта альфа в стартовой дозе 200 мг/кг приводит к значительному снижению уровня смертности и уменьшению потребности в повторном введении при лечении недоношенных с РДС в сравнении с дозой 100 мг/кг порактанта альфа и в сравнении с бычьим сурфактантом (Берактантом) <17>.
Рекомендуемая производителем дозировка бовактанта составляет 50 мг/кг и на сегодняшний день эта доза является стандартной. В исследовании Gortner продемонстрировано снижение частоты интестициальной эмфиземы у недоношенных с РДС вдвое при использовании 100 мг/кг бовактанта в сравнении с 50 мг/кг <25>. Эффективность дозировки 200 мг/кг бовактанта не изучалось. Использование такой дозировки проблематично из-за большого объема приготовленного раствора.
Рекомендуемая производителем доза Сурфактант БЛ составляет 50 - 75 мг/кг. Крупные контролируемые рандомизируемые сравнительные исследования, посвященные эффективности препарата сурфактант БЛ, отсутствуют. В связи с этим эффективность препарата сурфактанта БЛ при лечении недоношенных с РДС остается на сегодняшний день малоизученной и сомнительной.
Порактант альфа является препаратом с наибольшей концентрацией фосфолипидов в 1 мл раствора.
В таблице 4 представлен дифференцированный подход к проведению CPAP, ИВЛ и введению сурфактанта в родильном зале.

Таблица 4

Дифференцированный подход к проведению
респираторной терапии в родильном зале


Регулярное дыхание, ЧСС более 100 в минуту
Неэффективное дыхание (гаспинг, нерегулярное)/отсутствие дыхания/брадикардия
28 недель и менее
"продленное раздувание", CPAP, малоинвазивное введение сурфактанта по показаниям
"Продленное раздувание", CPAP, при неэффективности - ИВЛ через маску, интубация, сурфактант, транспортировка на ИВЛ
29 - 32 недели
CPAP, традиционное введение сурфактанта по показаниям
"Продленное раздувание", CPAP, ИВЛ через маску, интубация, сурфактант
Более 32 недель
CPAP при дыхательных нарушениях, сурфактант по показаниям
"Продленное раздувание", CPAP, ИВЛ через маску, интубация, сурфактант по показаниям

11. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ РДС НОВОРОЖДЕННЫХ

Задачи респираторной терапии у новорожденных с РДС:
1. Поддержать удовлетворительный газовый состав крови и кислотно-основное состояние:
- PaO2 на уровне 50 - 70 мм рт. ст.
- SpO2 - 91 - 95 % (B),
- PaCO2 - 45 - 60 мм рт. ст.,
- pH - 7,22 - 7,4.
2. Купировать или минимизировать дыхательные нарушения.
3. Минимизировать возможное повреждение легких у недоношенных новорожденных.

Применение CPAP и неинвазивной ИВЛ в терапии РДС новорожденных
В качестве оптимального стартового метода неинвазивной респираторной поддержки, в особенности после введения сурфактанта и/или после экстубации в настоящее время используется неинвазивная ИВЛ, осуществляемая через назальные канюли или назальную маску. Использование неинвазивной ИВЛ после экстубации в сравнении с CPAP, а также после введения сурфактанта приводит к меньшей потребности в реинтубации, меньшей частоты развития апноэ (B).
Неинвазивная назальная ИВЛ имеет преимущество перед CPAP в качестве стартовой респираторной терапии у недоношенных с очень и экстремально низкой массой тела.
Показания
- В качестве стартовой респираторная терапия после профилактического малоинвазивного введения сурфактанта без интубации.
- В качестве респираторной терапии у недоношенных после экстубации (в том числе и после использования метода INSURE).
- Возникновение апноэ, резистентных к терапии CPAP и кофеином.
- Нарастание дыхательных нарушений до 3-х и более баллов по шкале Сильвермана и/или увеличение потребности в FiO2 > 0,4 у недоношенных на CPAP.
Противопоказания:
- Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха, срок гестации более 35 недель.
Стартовые параметры:
- Pip 8 - 10 см H2O;
- Peep 5 - 6 см H2O;
- Частота 20 - 30 в минуту;
- Время вдоха 0,7 - 1,0 секунды;
Снижение параметров:
- При использовании неинвазивной ИВЛ для терапии апноэ - производится снижение частоты искусственных вдохов.
- При использовании неинвазивной ИВЛ для коррекции дыхательных нарушений - производится снижение Pip.
- И в том и в другом случае осуществляется перевод с неинвазивной ИВЛ на CPAP с дальнейшим переводом на дыхание без респираторной поддержки.
Показания для перевода с неинвазивной ИВЛ на традиционную ИВЛ:
- PaCO2 > 60 мм рт. ст.
- FiO2 >= 0,4
- Оценка по шкале Сильверман 3 и более баллов.
- Апноэ, повторяющиеся более 4 раз в течение часа.
- Синдром утечки воздуха, судороги, шок, легочное кровотечение.
При отсутствии в стационаре аппарата неинвазивной ИВЛ в качестве стартового метода неинвазивной респираторной поддержки предпочтение отдается методу спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях через назальные канюли. У глубоко недоношенных новорожденных использование устройств CPAP с вариабельным потоком имеет некоторое преимущество перед системами с постоянным потоком, как обеспечивающие наименьшую работу дыхания у таких пациентов.
Канюли для проведения CPAP должны быть максимально широкие и короткие (A). Респираторная поддержка методом CPAP у детей с ЭНМТ осуществляется на основании алгоритма, представленного ниже.
Определение и принцип действия. CPAP - continuous positive airway pressure - постоянное (т.е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спаданию альвеол на выдохе и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.
Может являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием.
Показания у новорожденных с РДС к поддержке спонтанного дыхания с помощью назального CPAP:
- Профилактически в родильном зале у недоношенных детей с гестационным возрастом 32 недели и менее.
- Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей гестационного возраста старше 32 недель с самостоятельным дыханием.
К противопоказаниям относят:
- Шок, судороги, легочное кровотечение, синдром утечки воздуха.
На рисунке (2) представлен алгоритм использования метода CPAP у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных <26>.

Рис. 2

Алгоритм применения CPAP в ОРИТН


CPAP

Стартовое давление 5 - 6 см,
FiO 21 - 25 % SpO < 88 %
2 \/ 2
увеличивать ступенчато FiO
2

\/

Наличие одного из признаков:
- Оценка по шкале Сильверман/
Доунс > 3 баллов
- FiO > 0,35
2
нет (> 0,35 у детей > 28 недель)
- Апноэ <*>
- pH < 7,2

\/ да

Сурфактант < Интубация > ИВЛ
при подозрении
на РДС Сурфактант /\
не показан
\/

- FiO < 0,3
2
- PiP < 17 см
H O
2
- Регулярное нет
самостоятельное
дыхание
- Отсутствие
кровотечений,
судорог, шока

\/ да

Кофеин 20 мг/кг
в/в струйно,
Экстубация на
NCPAP <**>

\/

Наличие 1-го из
признаков:
- Оценка по
шкале
Сильверман/ да
Доунс > 3
баллов
- FiO > 0,35
2
(> 0,3 у детей
> 28 недель)
- Апноэ <*>
- pH < 7,2

\/ нет

Продолжать
> NCPAP


--------------------------------
<*> отсутствие реакции на тактильную стимуляцию или частые апноэ (>= 4 раз/час), отсутствие эффекта от терапии кофеином
<**> NCPAP - назальный CPAP

Осложнения CPAP
1. Синдром утечки воздуха.
Профилактикой этого осложнения является как своевременное снижение давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента, так и своевременный переход на ИВЛ при ужесточении параметров CPAP.
2. Баротравма пищевода и желудка.
Редко встречающееся осложнение, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом позволяет предотвратить данное осложнение.
3. Некроз и пролежни носовой перегородки.
При правильном наложении назальных канюль и правильном уходе это осложнение встречается крайне редко.
Практические советы по уходу за ребенком, находящимся на CPAP и на неинвазивной ИВЛ:
1. Необходимо использовать носовые канюли соответствующего размера для предотвращения потери положительного давления.
2. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.
3. Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади-наперед, чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление.
4. У детей массой тела менее 1000 г между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).
5. Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они не должны давить на носовую перегородку ребенка.
6. В процессе лечения иногда приходится переходить на канюли большего размера в связи с увеличением диаметра наружных носовых ходов и невозможностью поддерживать в контуре устойчивое давление.
7. Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл раствора хлорида натрия 0,9 % влить в каждую ноздрю и санировать через рот. (Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1 - 2 капли раствора хлорида натрия 0,9 % в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.)
8. Температура увлажнителя устанавливается 37 °C.
9. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой.
10. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления.
11. Носовые канюли следует менять ежедневно.
12. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.
В качестве простого, но эффективного метода неинвазивной респираторной поддержки, который может являться альтернативой CPAP у недоношенных с легким и среднетяжелым течением РДС, используется респираторная терапия с помощью высокопоточных назальных канюль. Это устройство представляет из себя контур с назальными канюлями, флоуметром, увлажнителем, баней и блендером. Устройство создает постоянное положительное давление в дыхательных путях за счет высокого потока газовой смеси. Обычно устанавливается скорость потока 2 - 4 л/минуту детям с ЭНМТ и 4 - 6 л детям с большей массой тела. Минусом такой системы является с одной стороны риск высокого непреднамеренного Peep (при потоке более 2 л/мин.), а с другой - невозможность измерить давление в дыхательных путях у ребенка. В настоящий момент проводятся исследования по уточнению эффективности и безопасности этого метода у недоношенных с течением РДС.
Традиционная ИВЛ:
Задачи традиционной ИВЛ
- протезировать функцию внешнего дыхания,
- обеспечить удовлетворительную оксигенацию и вентиляцию,
- минимизировать повреждение легких
Показания для традиционной ИВЛ:
- Оценка по шкале Сильвермана 3 и более баллов у детей на неинвазивной ИВЛ/CPAP
- Потребность в высоких концентрациях кислорода у новорожденных, находящихся на CPAP/неинвазивной ИВЛ (FiO2 > 0,4)
- Шок, выраженные генерализованные судороги, частые (более четырех в час) апноэ на неинвазивной респираторной терапии, легочное кровотечение.
Проведение ИВЛ у недоношенных с РДС основано на концепции минимальной инвазивности, включающей в себя два положения: первое - использование стратегии "защиты легких", а второе - по возможности быстрый перевод на неинвазивную респираторную терапию.
Стратегия "защиты легких" заключается в поддержании альвеол в расправленном состоянии на всем протяжении дыхательной терапии. С этой целью устанавливается Peep 4 - 5 см H2O. Второй принцип стратегии "защиты легких" заключается в дотации минимально 2 достаточного дыхательного объема, что предотвращает волютравму. Для этого следует подбирать пиковое давление под контролем дыхательного объема. Для корректной оценки используется дыхательный объем выдоха, так как именно он участвует в газообмене. Пиковое давление у недоношенных новорожденных с РДС подбирается таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был 4 - 6 мл/кг. На рисунке 4 продемонстрирован алгоритм проведения ИВЛ и выбора режима вентиляции в зависимости от гестационного возраста.


Рис. 4

Алгоритм проведения ИВЛ у новорожденных с РДС


ИВЛ

\/ \/

Дети > 34 недель Недоношенные < 34
гестации недель гестации


IMV При Fr = 40 Assist
SIMV > SIM№ + PSV < Control


\/ \/

Быстрая
SIM№ -> PSV экстубация
CPAP/неинв. ИЛВ

\/

Экстубация
на неинв. ИВЛ/CPAP


После установки дыхательного контура и калибровки аппарата ИВЛ следует выбрать режим вентиляции.
У недоношенных новорожденных, у которых сохранено самостоятельное дыхание, предпочтительно использовать триггерную ИВЛ, в частности, режим assist/control. В этом режиме каждый вдох будет поддерживаться респиратором. Если самостоятельное дыхание отсутствует, то режим A/C автоматически становится режимом принудительной вентиляции - IMV при установке определенной аппаратной частоты дыхания.
В редких случаях режим A/C может оказываться избыточным для ребенка, когда, несмотря на все попытки оптимизировать параметры, ребенок имеет стойкую гипокапнию в связи тахипноэ. В этом случае можно перевести ребенка в режим SIMV и установить желаемую частоту респиратора. У новорожденных, родившихся на 35 неделе гестации и более, целесообразно использовать режим принудительной вентиляции в остром периоде (IMV) или SIMV, если тахипноэ не выражено.
Имеются данные о преимуществе использования режимов ИВЛ с контролем по объему в сравнении с более распространенными методами ИВЛ с контролем по давлению <14> (B).
После того как режимы выбраны, до подключения ребенка к аппарату устанавливаются стартовые параметры ИВЛ.
Стартовые параметры ИВЛ у маловесных пациентов: FiO2 - 0,3 - 0,4 (обычно на 5 - 10 % больше чем при CPAP); Tin - 0,3 - 0,4 сек.;
Peep - +4 - 5 см вод. ст.;
ЧД - В режиме assist/control (A/C) частота дыхания определяется пациентом.
Аппаратная частота устанавливается 30 - 35 и является лишь страховкой на случай апноэ у пациента.
В режиме SIMV и IMV устанавливается частота физиологическая - 40 - 60 в минуту. Pip обычно устанавливается в диапазоне 14 - 20 см вод. ст.
Поток - 5 - 7 л/минуту при использовании режима "pressure limited". В режиме "pressure control" поток устанавливается автоматически.
После подключения ребенка к аппарату ИВЛ проводится оптимизация параметров:
FiO2 устанавливается таким образом, чтобы уровень сатурации был в пределах 91 - 95 %. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора FiO2 в зависимости от уровня сатурации у пациента, ее целесообразно использовать для профилактики гипоксических и гипероксических пиков, что в свою очередь является профилактикой развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных, а также структурных геморрагических и ишемических повреждений головного мозга.
Время вдоха является динамическим параметром. Время вдоха зависит от нозологической формы заболевания, его фазы, частоты дыхания самого пациента и некоторых других факторов. Поэтому при использовании привычной тайм-циклической вентиляции время вдоха желательно устанавливать под контролем графического мониторинга кривой потока (см. рис. 5).

Рис. 5

Подбор времени вдоха по кривой потока

Рисунок не приводится.

Устанавливать время вдоха следует так, чтобы на кривой потока выдох являлся бы продолжением вдоха. Не должно быть паузы вдоха в виде задержки кривой на изолинии, и в то же время выдох не должен начинаться раньше, чем закончится вдох. При использовании вентиляции, цикличной по потоку время вдоха будет определяться самим пациентом в случае наличия у ребенка самостоятельного дыхания. Такой подход имеет некоторое преимущество, так как позволяет организму глубоко недоношенному пациенту самому определять комфортное время вдоха. В этом случае время вдоха будет варьировать в зависимости от частоты дыхания пациента, его инспираторной активности. Вентиляция, цикличная по потоку, может использоваться в ситуациях, когда у ребенка присутствует самостоятельное дыхание, нет выраженной экссудации мокроты, и отсутствует склонность к ателектазированию.
При проведении вентиляции, цикличной по потоку, необходимо мониторировать фактическое время вдоха пациента. В случае формирования неадекватно короткого времени вдоха, такой пациент должен быть переведен в режим тайм-циклической ИВЛ и вентилироваться с заданным, фиксированным временем вдоха.
Подбор Pip проводится таким образом, чтобы дыхательный объем выдоха был в диапазоне 4 - 6 мл/кг. При наличии в аппарате ИВЛ функции автоматического подбора пикового давления в зависимости от дыхательного объема пациента, ее целесообразно использовать у тяжело больных пациентов с целью профилактики ИВЛ ассоциированного повреждения легких.

Синхронизация ребенка с аппаратом ИВЛ
Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам в сравнении с проведением ИВЛ без рутинной медикаментозной седации (B). В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов, родившихся с экстремально и очень низкой массой тела, при правильно проводимой искусственной вентиляции не требуют медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ. Как правило, новорожденный форсированно дышит или "борется" с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объем (Pip), в случае если последний не превышает 6 мл/кг. Выраженный метаболический ацидоз также может являться причиной форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральный генез. Если регулировкой параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты - морфин, фентанил, диазепам в стандартных дозах. В таблице 5 представлена схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови новорожденных.

Регулировка параметров ИВЛ. Таблица 5

Схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови

Низкий PaO2
Высокий PaO2
Низкий PaCO2
Высокий PaCO2
Увеличить Peep
(нежелательно превышать 6 см. H2O)
Уменьшить Pip
Уменьшить Vt (Pip)
Увеличить ЧД
Увеличить FiO2
Уменьшить FiO2
Уменьшить ЧД
Увеличить Vt (Pip)
Увеличить Pip
Уменьшить Peep



Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4 - 6 мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате ИВЛ.
При регулировке параметров необходимо помнить, что:
- основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: Pip (Vt) и FiO2 (> 0,4).
- одновременно давление меняется не более чем на 1 - 2 см H2O, а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме assist/control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.
- FiO2 следует менять под контролем SpO ступенчато на 5 - 10 %.
- Гипервентиляция (р. CO2 < 35 мм рт. ст.) у детей, родившихся с ЭНМТ, ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры pCO2, напротив - со снижением риска возникновения БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений CO2 до 65 мм рт. ст., при обеспечении уровня pH более 7,22 - 7,2. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.
Изменение режимов ИВЛ:
Если не удается экстубировать пациента с режима assist control в первые 3 - 5 суток, то следует перевести ребенка в режим SIMV с поддержкой давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инвазивность ИВЛ. Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемым таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4 - 6 мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал нижней границе - 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV + PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе - оптимальным и поддерживающим.
Уход от ИВЛ осуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация с переходом на неинвазивную вентиляцию или CPAP.

Экстубация
В настоящее время доказано, что наиболее успешная экстубация новорожденных осуществляется при переводе их с ИВЛ на CPAP и на неинвазивную ИВЛ <26>. Причем успех при переводе на неинвазивную ИВЛ выше, чем просто экстубация на CPAP.
Быстрая экстубация с режима A/C непосредственно на CPAP или на неинвазивную вентиляцию может осуществляться при следующих условиях:
- отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока;
- Pip < 17 см H2O;
- FiO2 <= 0,3
- Наличие регулярного самостоятельного дыхания. Газовый состав крови перед экстубацией должен быть удовлетворительным.
При использовании режима SIMV постепенно снижается FiO2 до величин менее 0,3, Pip до 17 - 16 см H2O и ЧД до 20 - 25 в мин. Экстубация и перевод на биназальный CPAP осуществляется при наличии самостоятельного дыхания. Не следует использовать у новорожденных режим CPAP через интубационную трубку. Проведение CPAP через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.
Для успешной экстубации маловесных пациентов рекомендуется использовать кофеин с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000 г, причем именно в первую неделю жизни. С этой целью может назначаться кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг/сутки - нагрузочная и 5 мг/кг/сутки - поддерживающая дозы, которые вводят однократно в сутки. Для профилактики развития бронхолегочной дисплазии недоношенным с массой тела менее 1250 г следует назначать кофеин до достижения ими постконцептуального возраста 34 недели. (A)
Короткий курс малых доз кортикостероидов может быть использован для более быстрого перевода с инвазивной ИВЛ на CPAP/неинвазивную ИВЛ, если не удается снять недоношенного ребенка с ИВЛ спустя 7 - 14 дней (A)
Необходимый мониторинг:
- Параметры ИВЛ:
- FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), время вдоха Pip, Peep, MAP. Vt, процент утечки;
- Мониторинг газов крови и кислотного основного состояния;
- Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови, постоянное определение оксигенации: SpO2 и TcCO2. У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг TcCO2 и TcO2. В таблице 6 представлены референтные показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови.
- Мониторинг гемодинамики: ЧСС (ЭКГ), АД.
- Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки.

Таблица 6

Референтные значения KOC, pO2 и pCO2
артериальной, смешанной венозной и венозной крови
у новорожденных детей

Показатели
Артериальная кровь
Смешанная венозная кровь
Венозная кровь
pH (диапазон)
7,4 (7,37 - 7,44)
7,36 (7,31 - 7,41)
7,36 (7,31 - 7,41)
pO2 (mm Hg) снижается с возрастом
80 - 100
35 - 40
30 - 50
pCO2 (мм рт. ст.)
36 - 44
41 - 51
40 - 52
SatO2 (%)
> 95
60 - 80
60 - 85
HCO3 (ммоль/п)
22 - 26
22 - 26
22 - 28
Избыток оснований (дефицит/избыток)
-2/+2
-2/+2
-2/+2

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)
Определение. Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция, проводимая малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду). Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха.
Показания к ВЧО ИВЛ:
1. Неэффективность традиционной ИВЛ:
a) Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо увеличение:
MAP > 13 см вод. ст. у детей с м.т. > 2500 г
MAP > 10 см вод. ст. у детей с м.т. 1000 - 2500 г MAP > 8 см вод. ст. у детей с м.т. < 1000 г
2. Тяжелые формы синдрома утечки воздуха (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).
Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН:
1. PAW (MAP) - среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2 - 4 см вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.
2. - амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.
3. Стартовая амплитуда осцилляторных колебаний может быть также вычислена по формуле:

= 4m + 25, где m - масса тела пациента в килограммах.

4. FHF - частота осцилляторных колебаний (Hz - герц). Устанавливается 15 герц для детей массой менее 750 г, и 10 герц - для детей массой более 750 г. Tin % (процентное отношение времени вдоха) - На аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33 % и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.
5. FiO2 (вдыхаемая фракция кислорода). Устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.
6. Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин. +- 10 % и в дальнейшем не изменяется.
Регулировка параметров
Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8 - 9 ребра.
Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):
- Повышенная прозрачность легочных полей;
- Уплощение диафрагмы (легочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).
Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):
- Рассеянные ателектазы
- Диафрагма выше уровня 8-го ребра

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях артериальных газов крови
При гипоксемии (PaO2 < 50 мм рт. ст.):
- увеличить MAP по 1 - 2 см вод. ст.;
- увеличить FiO2 на 10 %;
При гипероксемии (PaO2 > 90 мм рт. ст.):
- уменьшить FiO2 до 0,3.
При гипокапнии (PaCO2 < 35 мм рт. ст.):
- уменьшить на 10 - 20 %;
- увеличить частоту (на 1 - 2 Гц);
При гиперкапнии (PaCO2 > 60 мм рт. ст.):
- увеличить на 10 - 20 %;
- снизить частоту осцилляций (на 1 - 2 Гц);

Прекращение ВЧО ИВЛ
При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05 - 0,1) под контролем уровня сатурации уменьшают FiO2, доводя его до 0,3. Также ступенчато, поддерживая уровень SpO2 91 - 95 % (с шагом 1 - 2 см вод. ст.) снижают MAP до уровня 9 - 7 см вод. ст. Затем ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов традиционной вентиляции, либо на неинвазивную респираторную поддержку.
Особенности ухода за ребенком на ВЧОВ:
Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро.
Санацию дыхательных путей следует проводить только при наличии:
- Ослабления видимых колебаний грудной клетки;
- Значительного увеличения PCO2.
Время отсоединения дыхательного контура для санации ТБД не должно превышать 30 сек. Желательно использовать закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева.
После завершения процедуры следует временно (на 1 - 2 мин.) увеличить PAW на 2 - 3 см вод. ст.
Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствует улучшению оксигенации крови. Введение миорелаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.
Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. При наличии форсированного дыхания пациента требуется исключение гиперкапнии или обтурации эндотрахеальной трубки.
Дети на ВЧО ИВЛ требуют ежедневного проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки.
ВЧО ИВЛ целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO2.

Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия новорожденным при РДС не показана. Однако в период проведения дифференциальной диагностики РДС с врожденной пневмонией или с ранним неонатальным сепсисом, проводимой в первые 48 - 72 часа жизни, целесообразно назначение антибактериальной терапии с последующей быстрой ее отменой в случае получения отрицательных маркеров воспаления и отрицательного результата микробиологического исследования крови. Назначение антибактериальной терапии на период проведения дифференциальной диагностики может быть показано детям с массой тела менее 1500 г, детям, находящимся на инвазивной ИВЛ, а также детям, у которых результаты маркеров воспаления, полученные в первые часы жизни, сомнительны. Препаратами выбора может являться сочетание антибиотиков пенициллинового ряда и аминогликозидов или один антибиотик широкого спектра из группы защищенных пенициллинов. Не следует назначать амоксициллина клавулонат в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку у недоношенных.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДОВАННАЯ ДЛЯ ЧТЕНИЯ

1. Rautava L, Eskelinen J, , Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of hospital care. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167: 40 - 46.
2. Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.
3. Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Corticosteroids for preventingneonatal respiratory morbidity after elective caesarean section at term. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.
4. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.
5. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D: Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD004661
6. Rode L, Langhoff-Roos J, Andersson C, Dinesen J, Hammerum MS, Mohapeloa H, Tabor A: Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88 1180 - 1189.
7. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.
8. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543. Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522 - 1526.
9. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.
10. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/TrialReview.aspx?id=335752
11. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolar recruitment in the delivery room. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (suppl 1): 39 - 40.
12. Методическое письмо Минздрава России "ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ" от 21 апреля 2010 г. № 15-4/10/2-3204.
13. European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update Neonatology 2013; 103:353-36 David G. Sweeta Virgilio Carniellic Gorm Greisend Mikko Hallmane Eren Ozekf Richard Plavkag Ola Saugstadh Umberto SimeoniiChristian P. Speerj Maximo Ventok Henry L. HallidaybSoll RF: Prophylactic natural surfactant extract for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000511.
14. Manual of Neonatal Respiratory Care Third edition Steven Donn Sunil Sinha 2012
15. Soll R, Ozek E: Prophylactic protein free synthetic surfactant for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.
16. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetics of surfacetant in respiratory diseases of the newborn infant. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (suppl 2): 21 - 24.
17. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: Dosing of porcine surfactant: effect on kinetics and gas exchange in respiratory distress syndrome. Pediatrics 2009;124: e 950 - e 957.
18. Singh N, Hawley KL, Viswanathan K: Efficacy of porcine versus bovine surfactants for preterm newborns with respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. Pediatrics 2011; 128:e 1588 - e 1595.
19. Soll RF, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000510.
20. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP Study Group: Prophylactic or early selective surfactant combined with nCPAP in very preterm infants. Pediatrics 2010;125:e 1402 - e 1409.
21. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.
22. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT and Generic Database Subcommittees of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Enrollment of extremely low birth weight infants in a clinical research study may not be representative. Pediatrics 2012;129: 480 - 484.
23. , Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. THE LANCET Volume 378, Issue 9803, 5 - 11 November 2011, Pages 1627 - 1634
24. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) - Ways to deliver surfactant in spontaneously breathing infants. Early Human Development Volume 89, Issue 11, November 2013, Pages 875 - 880
25. Gortner L, Pohlandt F, Bartmann P, Bernsau U, Porz F, Hellwege HH, Seitz RC, Hieronimi G, Kuhls E, Jorch G, et al. High-dose versus low-dose bovine surfactant treatment in very premature infants. Acta Paediatr. 1994 Feb; 83(2): 135 - 41
26. А.Г. Антонов, Ионов О.В., О.А. Борисевич, Д.С. Крючко, А.А. Ленюшкина Современная респираторная терапия у недоношенных новорожденных в критическом состоянии Педиатрия 2011, № 1 12 - 14
27. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.
28. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al: Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatrics 2010; 126: e 1400 - e 1413.





Согласовано
Утверждаю
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по неонатологии, профессор, д.м.н.
______________________________ Д.О. Иванов
"01" сентября 2015 г.
Председатель Совета Межрегиональной Ассоциации неонатологов, профессор, д.м.н.
________________________ Д.Н. Дегтярев
"24" июня 2015 г.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Клинические рекомендации

Коллектив авторов

Грошева Елена Владимировна
Старший научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", к.м.н.
Дегтярева Анна Владимировна
Заведующая педиатрическим научно-консультативным поликлиническим отделением ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", профессор кафедры Неонатологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
Ионов Олег Вадимович
Руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", доцент кафедры Неонатологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.
Ленюшкина Анна Алексеевна
Старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", к.м.н.
Нароган Марина Викторовна
Ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", профессор кафедры Неонатологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
Рюмина Ирина Ивановна
Руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", профессор кафедры Неонатологии 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.

Рецензенты:
Зубков Виктор Васильевич - заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова", д.м.н.
Кешишян Елена Соломоновна - руководитель отделения "Неонатологии и патологии детей раннего возраста" Научно-Исследовательского Клинического Института Педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор.

Список сокращений

ГЗФАП - гемодинамически значимый открытый артериальный проток
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗВУР - задержка внутриутробного развития
КОС - кислотно-основное состояние
МНО - международное нормализованное отношение
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
НЭК - некротизирующий энтероколит
ОНМТ - очень низкая масса тела
ПКВ - постконцептуальный возраст
ПТИ - протромбиновый индекс
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ЭП - энтеральное питание
CPAP - Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE по состоянию на 1 октября 2014 г. Глубина поиска составляла 60 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Уровни доказательности

1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском системных ошибок
1+
Качественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Систематические обзоры высокого качества исследований типа случай-контроль или когортных исследований
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском искажающей систематической ошибки
2+
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с низким риском искажающей систематической ошибки
2-
Качественные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажающей систематической ошибки
3
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций

A
Не менее одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как 1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или
Доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
B
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 1++ или 1+
C
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints - GPPs):
рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Методы валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка;
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
Получены комментарии со стороны врачей неонатологов из нескольких регионов первого и второго этапов выхаживания новорожденных детей (гг. Москва, Московская область, Ленинградская область, Ярославль, Якутск, Хабаровск, Ставрополь, Челябинск, Краснодар) в отношении доступности, доходчивости и возможности применения рекомендаций в повседневной практике.
Все комментарии, полученные от экспертов, анализировались председателем и членами рабочей группы, вносились изменения с учетом рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка
Предварительная версия была размещена для обсуждения на сайте http://neonatology-nmo.geotar.ru для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Силы рекомендаций (A - D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

2. Терминология

Энтеральное питание (ЭП) - вид нутритивной поддержки, при котором питательный субстрат (грудное молоко, специализированная смесь для искусственного вскармливания) поступает в желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме перорально (кормление из бутылочки, грудное вскармливание), через зонд, либо через гастро- или еюностому. Энтеральное питание считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт в количествах, соответствующих физиологическим потребностям. Нутритивные потребности недоношенного ребенка определяются фактической массой тела, постконцептуальным возрастом, наличием и тяжестью течения фонового заболевания. Энтеральное питание считается частичным, когда количество вводимых энтерально питательных веществ не соответствует физиологическим потребностям ребенка, что требует восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов.
Раннее трофическое питание ("минимальное энтеральное питание") - начатое в течение первых 3 - 4 суток от рождения и пролонгированное (до одной недели и более) введение энтерального субстрата новорожденному в объеме, не превышающем 12 - 24 мл/кг/сутки. Минимальное энтеральное питание имеет клинические преимущества перед задержкой начала ЭП, так как позволяет избежать нежелательных последствий длительного голодания у тяжелобольных новорожденных: атрофии и нарушения целостности слизистой оболочки ЖКТ, снижения активности пищеварительных ферментов и секреции гормонов, снижения толерантности к последующей пищевой нагрузке. Эти преимущества имеют под собой физиологическое обоснование и обширный базис преклинических исследований, однако в метаанализах рандомизированных клинических исследований на сегодня их документировать не удается. Доказано, что минимальное энтеральное питание не увеличивает риск НЭК.
Минимальное энтеральное питание показано с рождения всем недоношенным новорожденным, не имеющим противопоказаний к проведению ЭП, при наличии состояний, препятствующих увеличению объема энтеральной нагрузки. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

3. Показания и противопоказания к энтеральному питанию

3.1. Показания для проведения энтерального питания
Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением имеющих противопоказания:
3.2. Противопоказания к проведению энтерального питания

- Обструкция ЖКТ
- Экстренное хирургическое вмешательство
- Некротизирующий энтероколит
- Желудочное/кишечное кровотечение
3.3. Факторы риска снижения толерантности к энтеральной нагрузке:
- Масса тела менее 1000 г и/или гестационный возраст менее 28 недель
- Гипотермия
- Врожденный/приобретенный сепсис
- Остро возникшее жизнеугрожающее состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий
- Асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью
- Артериальная гипотензия, флюктуации артериального давления
- Декомпенсированные дыхательные/метаболические расстройства (по данным КОС и газового состава крови)
- Наличие катетеров в артерии/вене пуповины
- Нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода
- Тяжелая ЗВУР (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля)
- Наличие ГЗФАП, терапия ГЗФАП нестероидными противовоспалительными средствами
Данные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к ЭП, однако их наличие повышает риск плохой переносимости энтерального питания. Решение о начале/продолжении и темпе расширения объема ЭП в этих случаях принимается индивидуально на основании данных клинического мониторинга, под контролем признаков непереносимости питания.
Как правило, остро возникшее нарушение, подвергшееся быстрой коррекции, не требует задержки начала или внесения изменений в существующий режим ЭП. Если нарушение требует пролонгированной коррекции, то начало энтерального питания допустимо отложить на период, необходимый для его устранения, либо (при уже начатом энтеральном питании) - временно уменьшить объем ЭП до трофического.
В ряде клинических ситуаций, ранее считавшихся лимитирующими факторами для проведения ЭП (наличие катетеров в сосудах пуповины, медикаментозная терапия ГЗФАП, нарушения диастолического кровотока в артерии пуповины) накоплен положительный опыт, не предусматривающий отказа от начала и расширения объема ЭП.
Решение о начале/продолжении ЭП у детей, имеющих факторы риска снижения толерантности к пищевой нагрузке принимается индивидуально под контролем клинических параметров и переносимости ЭП. Допустимо отложить начало ЭП на срок 24 - 48 часов, если пациенту требуется респираторно-гемодинамическая стабилизация. При хорошей переносимости объем питания увеличивают не более 10 - 20 мл/кг/сутки.
При появлении признаков непереносимости объем питания снижают до трофического (12 - 24 мл/кг/сут.).
При прогрессирующем ухудшении состояния (стойкая декомпенсация показателей респираторного статуса, КОС, гемодинамики), подозрении на НЭК - энтеральное питание отменяют.
После временной отмены ЭП, решение о его возобновлении должно основываться на индивидуальной оценке статуса ребенка.

4. Способы введения питательного субстрата

Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:
- ПКВ 34 недели и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 недель;
- координация сосания и глотания;
- отсутствие дыхательных нарушений.
У недоношенных детей рекомендуется контролируемое грудное вскармливание с ежедневным мониторированием весовой динамики и объема полученного молока.
Кормление из бутылочки через соску
Недоношенные дети более 32 недель ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормиться из бутылочки при наличии следующих условий:
- имеется координация сосания и глотания;
- нет дыхательных нарушений.
В случаях наличия незначительных дыхательных нарушений, не требующих респираторной терапии и дополнительной дотации O2, могут быть начаты кормления из бутылочки, но при этом обязательными условиями являются:
- стабильное состояние ребенка;
- регрессирующий характер дыхательных нарушений;
- частота дыхания не более 60 в минуту;
- наличие активного сосательного рефлекса.
В таких ситуациях кормления из бутылочки начинают и проводят осторожно под контролем мониторирования сатурации O2.
У детей со среднетяжелой и тяжелой формой БЛД, которые уже не нуждаются в O2-терапии (дыхательная недостаточность не более 1 степени), может наблюдаться снижение сатурации O2 на фоне сосания в течение довольно длительного времени. У таких пациентов при наличии активного сосания кормление из бутылочки возможно, но должно проводиться дробно и при необходимости - на фоне назначения дополнительного O2.
Кормление через зонд показано:
1. недоношенным детям <= 32 недель постконцептуального возраста (ПКВ), независимо от массы тела при рождении;
2. недоношенные детям > 32 недель ПКВ независимо от массы тела при:
- неэффективном сосании;
- отсутствии координации сосания и глотания;
- дыхательных нарушениях;
- необходимости респираторной поддержки;
- при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.
Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.
Зондовое введение нутриентов осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:
- Непрерывный - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 часов.
- Периодический (капельное введение через шприцевой дозатор или болюсное введение) - введение суточного объема энтерального питания в течение 24-часового периода, с интервалами. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.
Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин. или "самотеком".
Для детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимыми являются как непрерывный, так и периодический режимы питания. Непрерывный и капельный периодический режимы являются способами улучшения переносимости энтерального питания в случаях, когда это необходимо (см. п. 6).
Преимущества непрерывного способа введения энтерального субстрата :
- Предотвращает образование стресс-язв и вагусные реакции;
- Снижает риск аспирации и растяжения желудка;
- Снижает потери энергии.
К преимуществам периодического способа следует отнести соответствие физиологической цикличности выработки гастроинтестинальных гормонов и ферментов.
Кормление через гастро-, эзофаго-, еюностому показано при полной непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Кормление недоношенных через транспилорический зонд не рекомендуется.

5. Алгоритм начала и расширения объема энтерального питания

Время первого кормления и его начальный объем определяются гестационным возрастом, массой тела при рождении и тяжестью состояния ребенка, а также фактором доступности молозива/грудного молока.
В отсутствие противопоказаний ЭП может быть начато в первые часы жизни. В любом случае при отсутствии противопоказаний не следует откладывать начало ЭП недоношенных новорожденных на срок более 24 - 72 часов жизни.

Расширение объема питания проводится дифференцированно в зависимости от массы тела, гестационного возраста и клинического состояния ребенка.
В настоящее время нет доказанных стратегий безопасного в отношении риска НЭК увеличения объема энтерального питания недоношенным новорожденным с экстремально низкой массой тела. Исторически (в основном, на основании результатов когортных исследований) сложился консервативный подход, при котором минимальное энтеральное питание у детей с ЭНМТ пролонгировалось независимо от клинического состояния новорожденного на 4 - 7 дней жизни. Около 50 % клиницистов и в современных условиях продолжает придерживаться этого подхода. Однако при использовании консервативной стратегии не доказано уменьшение риска смертности и НЭК, тогда как восстановление массы тела при рождении происходит позже, требуется больше времени для достижения полного ЭП, возрастает риск инфекционных осложнений.
В ряде современных рандомизированных клинических исследований продемонстрированы преимущества быстрого увеличения объема энтеральной нагрузки (> 25 мл/кг/сут.) перед медленным (< 25 мл/кг сут.) с рождения у детей с ОНМТ. Однако, данных в отношении новорожденных с ЭНМТ по-прежнему недостаточно.
Рекомендуемый диапазон увеличения объема энтеральной нагрузки (с рождения):
10 - 20 мл/кг/сут. - новорожденные с массой тела при рождении менее 1000 г,
20 - 30 мл/кг/сут. - новорожденные с массой тела 1000 - 2000 г
30 мл/кг/сут. - новорожденные с массой тела более 2000 г
Дети, которые находятся на грудном вскармливании или кормятся из бутылочки, должны получать питание по желанию, без ограничения объема (ad libitum).
Алгоритм начала и расширения объема энтерального питания - см. Таб. 1 Приложения.

6. Субстрат энтерального питания

6.1. Грудное молоко. Условия и правила обогащения грудного молока
Исключительный приоритет в качестве субстрата ЭП при вскармливании недоношенных детей имеет сцеженное грудное молозиво/молоко, даже если количество его у матери незначительное. Частота реализации НЭК при вскармливании грудным молоком в несколько раз ниже, чем при искусственном вскармливании.

Преимущества нативного молока:
- сохраняет все защитные факторы;
- способствует более быстрой эвакуации из желудка;
- обеспечивает лучшее всасывание жиров;
- стимулирует моторику ЖКТ;
- снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита;
- снижает вероятность тяжелого течения бронхолегочной дисплазии и ретинопатии недоношенных;
- обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.
В процессе "созревания" грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и содержания основных минералов, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока. Обогащение может проводиться по одному из нутриентов (монокомпонентное обогащение), либо комплексно при помощи добавления фортификатора - мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов.
Показания для обогащения грудного молока:
- масса тела при рождении менее 1800 г;
- гестационный возраст <= 34 недель;
- явления постнатальной гипотрофии у недоношенного ребенка в возрасте 2-х недель и старше (масса тела менее 10 перцентиля, недостаточная динамика прироста антропометрических показателей).
Обогащение с помощью добавления фортификатора грудного молока показано всем недоношенным детям с массой при рождения менее 1500 г.
.
Условия и правила обогащения грудного молока с помощью фортификатора:
1. Обогащение грудного молока рекомендуется после достижения суточного объема энтерального питания не менее 100 мл/кг.
2. Обогащение "зрелого" грудного молока повышает его осмолярность в среднем до 400 мосм/кг, что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 минут от начала добавления фортификатора и в течение последующих 24 часов осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.
3. В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4 - 1/2 от рекомендуемой полной дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя.
4. Обогащение грудного молока рекомендуется проводить до выписки ребенка из стационара. В дальнейшем решение о продолжении обогащения грудного молока (в полном или частичном объеме) принимается индивидуально с учетом нутритивного статуса ребенка.

6.2. Специализированные смеси для вскармливания недоношенных
При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока, рекомендуется специализированная смесь для вскармливания недоношенных и маловесных детей.

В настоящее время эти продукты представлены в двух формах - жидкой и сухой.
Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных рекомендуются для применения на госпитальном этапе выхаживания недоношенных. Их преимущества заключаются в стерильности, постоянстве стандартизированного состава и осмолярности, физико-химической стабильности, экономии времени и трудозатрат персонала на приготовление, более низком риске контаминации по сравнению с сухими смесями.
Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объем энтерального питания, который может усвоить ребенок. У новорожденных массой менее 1000 г для достижения потребности в белке 4 - 4,5 г/кг может потребоваться использование специального продукта - белковой добавки (как для новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, так и на искусственном). Широкое распространение получила на сегодня двухэтапная система искусственного вскармливания недоношенных, предусматривающая наличие двух смесей - стартовой, предназначенной для детей менее 1800 г, и последующей (т.н. "смесь после выписки") - для детей массой 1800 г и более.
Критерии для перевода на последующую смесь: масса тела более 1800 г, соответствие показателя массы тела постконцептуальному возрасту, стабильная положительная динамика параметров физического развития.
Назначение адаптированной молочной смеси для доношенных детей, ориентировочно, возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скоррегированному возрасту (вес ребенка более 25 перцентиля с учетом скоррегированного возраста).
Не рекомендуется разведение любых молочных смесей, не предусмотренное инструкцией!
Вопрос о целесообразности использования у недоношенных детей смесей на основе частично и полностью гидролизованного белка дискутабелен. В современных международных рекомендациях по энтеральному питанию (ESPGA№ 2010 и др.) вопрос о преимуществах цельного или гидролизованного белка в питании недоношенных не рассматривается. Большинство коммерчески доступных смесей для недоношенных с хорошо изученной клинической эффективностью производится из цельного белка. На рынке продуктов детского питания РФ в настоящее время отсутствуют специализированные смеси для вскармливания недоношенных детей, произведенные на основе частично или полностью гидролизованного белка, в том числе смеси на основе аминокислот. Высокая осмолярность смесей, содержащих свободные аминокислоты, может явиться дополнительным фактором неблагоприятного воздействия на ЖКТ ребенка. Публикации, посвященные исследованию клинической эффективности "гидролизатов" у недоношенных, очень немногочисленны. В отдельных публикациях упоминаются нежелательные биохимические эффекты при применении смесей на основе гидролиза. Ряд исследований указывает на отсутствие значимой разницы между цельным и гидролизованным белком в отношении показателей нутритивной ценности и влияния на биохимические показатели сыворотки. Потенциальные клинические преимущества "глубоких гидролизатов", такие как ускорение пассажа питательного субстрата по ЖКТ, показаны в единичных наблюдениях. Таким образом, убедительного научного обоснования для рутинного назначения недоношенным смесей на основе гидролизованного белка на сегодня не имеется.
По физико-химическим характеристикам, белковый гидролизат обладает лучшей растворимостью в грудном молоке, чем цельный белок, этим объясняется широкое использование гидролизованного белка при производстве продуктов - обогатителей грудного молока.
Смеси для вскармливания на основе гидролизованного белка показаны недоношенным при непереносимости белка коровьего молока, а также в периоде реконвалесценции после перенесенного НЭК и обширных оперативных вмешательств на толстом и тонком кишечнике при отсутствии грудного молока.

7. Непереносимость энтерального питания

Нарушения толерантности к энтеральному питанию различной степени выраженности - частое явление у недоношенных новорожденных, обусловленное как функциональной незрелостью ЖКТ, так и высокой частотой патологии, оказывающей влияние на переносимость энтеральной нагрузки. Грамотная интерпретация признаков непереносимости питания необходима как для коррекции функциональных нарушений, так и для своевременного предупреждения грозного осложнения - НЭК.
Признаки непереносимости энтерального питания:
- повышение остаточного объема желудочного содержимого;
- окрашивание желудочного содержимого желчью или зеленью;
- обильное срыгивание, рвота;
- вздутие живота;
- ослабление перистальтики при аускультации;
- нерегулярное опорожнение кишечника (задержка отхождения стула);
- кровь в стуле, в желудочном содержимом (при исключении заглатывания материнской крови и травматизации).
Диагностическая ценность отдельных признаков дискинезии ЖКТ у недоношенных различна. Так, объем остаточного содержимого желудка при проведении трофического питания может превышать разовый объем кормления и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и симптомов инфекционного токсикоза. Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/2 разового объема может являться вариантом нормы.
Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии дискинезии ЖКТ.
Окрашивание остаточного желудочного содержимого желчью у глубоко недоношенных детей на 1 - 2 неделях жизни без других признаков дискинезии ЖКТ и симптомов инфекционного токсикоза также не считается патологическим и не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания. Этот признак в изолированном варианте у недоношенных детей обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.

Действия при начальных проявлениях непереносимости питания
- Для улучшения моторной функции ЖКТ, профилактики гастроэзофагального рефлюкса и апноэ при кормлении зондовым способом рекомендуется положение ребенка на животе или левом боку с приподнятым головным концом.
- При наличии стойкого вздутия живота без других признаков непереносимости, часто возникающего у детей, находящихся на CPAP, показано открытие зонда за 20 - 30 минут до кормления для предотвращения аэрофагии. Может также потребоваться смена зонда на таковой большего диаметра.
- Допустимо использовать мягкую стимуляцию опорожнения кишечника - применение свечей на основе глицерина или газоотводной трубки (1 - 2 раза в сутки).
При нарастании клинической выраженности и одновременном появлении нескольких признаков непереносимости ЭП, необходимо исключить НЭК.

8. Контроль эффективности энтерального питания

Физическое развитие
Первоначальная потеря в массе не должна превышать 15 %. В дальнейшем хорошее физическое развитие характеризуют параметры (масса тела, рост, окружность головы), соответствующие внутриутробной скорости роста. Оценка физического развития недоношенных детей основывается на центильных таблицах Фентона, 2013. (Рис. 1, 2 Приложения).

Лабораторные показатели
Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7 - 10 дней.
Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще).
Сочетание стойкого снижения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) с прогрессирующей гипоальбуминемией (менее 25 г/л) указывает на дефицит белкового обеспечения.
Зарегистрированная гипофосфатемия (менее 1,8 ммоль/л) в сочетании с повышением концентрации щелочной фосфатазы свидетельствует о развитии остеопении недоношенных.

9. Недоношенные дети с особыми потребностями питания

9.1. Синдром холестаза
При вскармливании недоношенных детей с синдромом холестаза длительностью его более 10 дней необходимо:
- увеличение калоража до 125 % от физиологической потребности;
- повышенное содержание среднецепочечных триглицеридов (не менее 30 %, оптимально 40 - 50 %);
- дополнительное введение жирорастворимых витаминов внутрь (витамин Д3 800 - 1200 МЕ/день, витамин Е 50 - 120 МЕ/день, витамин A 2500-5000 МЕ/день, витамин K1 в дозе от 1 мг 1 раз в неделю до 2,5 - 5,0 мг 2 раза в неделю или ежедневно). Учитывая высокое содержание витамина A в специализированных смесях для недоношенных детей, назначение препарата витамина A должно проводиться под контролем его сывороточного уровня. Косвенным признаком дефицита витамина K является снижение протромбинованного индекса (ПТИ) или повышение МНО. Препаратами, которыми можно проводить профилактику геморрагических осложнений у детей первого года жизни с холестазом, в нашей стране в настоящее время являются: раствор менадиона натрия бисульфита для внутримышечного введения и "Виталипид H" - эмульсия жирорастворимых витаминов (A, E, Д, K) для внутривенного введения.
- дополнительное назначения препаратов кальция (50 мг/кг), цинка (1 мг/кг) и фосфора (25 мг/кг).

9.2. Тяжелая форма бронхо-легочной дисплазии, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность
- Необходимо ограничение объема жидкости (суточный объем должен быть не более 160 мл/кг/сутки, а в ряде случаев - не более 135 мл/кг/сутки).
- Может потребоваться увеличение калоража до 140 - 150 ккал/кг/сутки.
- Обеспечение потребности в витамине A (до 1500 мкг/кг/сутки).
Детям с массой тела более 1800 г в условиях повышенной энергетической потребности и необходимости ограничения жидкости могут быть рекомендованы специализированные лечебные высококалорийные смеси, содержащие 100 ккал/100 мл.

10. Физиологические потребности недоношенных детей

10.1. Потребность в жидкости
Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135 - 200 мл/кг/сутки. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сутки (таблица 1).

Таблица 1. Физиологическая потребность в жидкости
в зависимости от массы и возраста ребенка (мл)

Сутки жизни/масса тела
Более 2000 г
Менее 2000 г
1
60 - 70
60 - 90
2 - 3
70 - 90
90 - 120
4 - 5
90 - 120
120 - 140
6 - 7
120 - 160
140 - 160
более 7
160 - 180
(135 - 200)
160 - 180
(135 - 200)

10.2. Потребность в белке
При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет:
- 4 - 4,5 г/кг/сутки при массе тела < 1000 г
- 4 - 3,5 г/кг/сутки при массе тела 1000 - 1800 г
- 3,5 - 3,2 г/кг/сутки при массе тела 1800 - 2200 г
- 3,2 - 2,5 г/кг/сутки при массе тела 2200 - 3000 г
- 2,2 г/кг/сутки при массе тела > 3000 г
У детей, достигших массы тела 2200 г, может и далее сохраняться повышенная потребность в белке, если они имеют проявления постнатальной гипотрофии и недостаточную динамику параметров физического развития. Такое количество белка ребенок может получить при пролонгированном вскармливании фортифицированным грудным молоком или специализированной смесью "после выписки" из стационара.

10.3. Потребность в энергии
Энергетические потребности недоношенного ребенка постепенно увеличиваются, начиная с рождения ко 2 - 3 неделе жизни. При частичном и полном энтеральном питании целевая потребность в энергии недоношенного ребенка составляет 110 - 135 ккал/кг/день. Она, как правило, может быть достигнута - к 6 - 8 дню жизни.

10.4. Потребность в витаминах и минеральных веществах
Данные суточной потребности недоношенных детей при энтеральном питании в витаминах и микроэлементах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Суточная потребность
недоношенных детей в витаминах и минеральных
веществах при энтеральном питании

Нутриенты
Суточная потребность детей с массой тела при рождении менее 1800 г <18>
Суточная потребность детей с массой тела при рождении менее 2500 г <38>
Витамин A мкг/кг
(1 мкг = 3,33 МЕ)
400 - 1000
700 - 1500 (у детей с заболеваниями легких)
Витамин Д, МЕ
800-1000 МЕ/день
(независимо от массы тела)
400 МЕ/день
Витамин K, мкг/кг
4,4 - 28
8 - 10
Витамин E
2,2 - 11 мг/кг
8 - 12 ЕД/кг
Витамин C, мг/кг
11 - 46
18 - 24
Витамин B1, мкг/кг
140 - 300
180 - 240
Витамин B2, мкг/кг
200 - 400
250 - 360
Витамин B6, мкг/кг
45 - 300
150 - 200
Витамин B12, мкг/кг
0,1 - 0,77
0,3
Фолаты, мкг/кг
35 - 100
25 - 50
Ниацин, мг/кг
0,38 - 5,5
3,6 - 4,8
Биотин, мкг/кг
1,7 - 16,5
3,6 - 6,0
Пантотенат, мг/кг
0,33 - 2,1
1,2 - 1,7
Натрий, мг/кг
69 - 115
46 - 69
Калий, мг/кг
66 - 132
78 - 117
Кальций, мг/кг
120 - 140
120 - 330
Фосфор, мг/кг
60 - 90
60 - 140
Магний, мг/кг
8 - 15
7,9 - 15
Железо, мг/кг
2 - 3
2 - 3
Цинк, мг/кг
1,1 - 2,0
1,0

Приложения

Таблица 1. АЛГОРИТМ НАЧАЛА И РАСШИРЕНИЯ ОБЪЕМА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Масса тела при рожд. (г)
Начальный объем
Объем увеличения ЭП
(с первых суток жизни)
Примечания <***>
> 2000 г
30 мл/кг/сут.
30 мл/кг/сут.

1200 - 2000 г
20 - 30 мл/кг/сут.
20 - 30 мл/кг/сут.

1000 - 1200 г
12 - 24 мл/кг/сут.
20 - 30 мл/кг/сут.

< 1000 г, факторы риска <*>
12 - 24 мл/кг/сут.
При хорошей переносимости ЭП
10 - 20 мл/кг/сут.

При наличии признаков непереносимости ЭП
Не увеличивать объем более трофического 12 - 24 мл/кг/сут.
Повторная оценка через сутки <**>
--------------------------------
<*> Масса тела менее 1000 г и/или гестационный возраст менее 28 недель
Гипотермия
Врожденный/приобретенный сепсис
Остро возникшее жизнеугрожающее состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий
Асфиксия при рождении, сопровождающаяся лактат-ацидозом и полиорганной недостаточностью
Артериальная гипотензия, флюктуации артериального давления
Декомпенсированные дыхательные/метаболические расстройства (по данным КОС и газового состава крови)
"Нулевой" или маятнокообразный конечный диастолический кровоток в пупочной артерии плода
Тяжелая ЗВУР (масса тела при рождении менее 3-го перцентиля)
Наличие ГЗФАП, терапия ГЗФАП НПВС
Наличие катетеров в артерии/вене пуповины
<**> - энтеральное питание детей, имеющих факторы риска в сочетании с признаками непереносимости ЭП, проводится в индивидуальном режиме под контролем клинических параметров.
<***> Дети, которые находятся на грудном вскармливании или кормятся из бутылочки, должны получать питание по желанию, без ограничения объема (ad libitum).

Таблица 2. ВЫБОР СУБСТРАТА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Субстрат
Содержание белка,
г/100 мл
Показания
Грудное молоко/молозиво
Молозиво 2,8 - 5,7 (4,3)
Переходное 1,7 - 2,5 (2,1)
Зрелое 0,9 - 1,2 (1,1)
Все дети - при наличии молока у матери <*>
Грудное молоко зрелое + фортификатор
1,1 + 1,1 = 2,2
Дети < 1800 г и/или < 34 нед. гестации <**>
Грудное молоко зрелое + фортификатор + белковая добавка
>= 2,5
Дети < 1000 г, имеющие недостаточное обеспечение белком после введения фортификатора (см. таб. 3 Прил.)
Смесь для недоношенных <***>
2,2 - 2,6
Отсутствие или недостаток грудного молока
Смесь для недоношенных + белковая добавка
>= 2,5
Дети < 1000 г, имеющие недостаточное обеспечение белком при вскармливании смесью (см. таб. 3 Прил.)
Смесь для недоношенных "После выписки"
1,9 - 2,0
Масса тела более 1800 г <****>
Смесь для доношенных
<= 1,6
Масса тела более 3000 г. <****>
Смесь на основе глубокого гидролизованного белка
1,8 - 2,1
Непереносимость белка коровьего молока.
Реконвалесценты НЭК, дети после обширных резекций толстого и тонкого кишечника (при отсутствии грудного молока)

--------------------------------
<*> - Для детей с ОНМТ и ЭНМТ при отсутствии материнского молока в качестве начального субстрата отдается предпочтение донорскому молоку. (В РФ использование донорского молока пока не регламентировано).
<**> - Фортификация рекомендуется после достижения объема грудного молока 100 - 150 мл/кг.
<***> - выбор смеси для недоношенных основывается на содержании белка. Необходимое содержание белка вычисляется, исходя из физиологической потребности в белке и объеме энтерального питания. (см. Таб. 3 Прил.).
<****> - Рекомендуемые критерии для перевода детей на смесь после выписки и смесь для доношенных выполнимы при соответствии массы тела гестационному возрасту и устойчивой положительной динамике параметров физического развития.

Таблица 3. РЕКОМЕНДУЕМОЕ СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В ЭНТЕРАЛЬНОМ СУБСТРАТЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОТРЕБНОСТИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Категория новорожденных
Потребность в белке
Содержание белка в субстрате, обеспечивающее физиологическую потребность
(при объеме питания - 160 мл/кг)
Менее 1000 г
4 - 4,5 г/кг
>= 2,5 г/100 мл
1000 - 1800 г
4,0 - 3,5 г/кг
2,5 - 2,2 г/100 мл
1800 - 2200 г
3,5 - 3,2 г/кг
2,2 - 2,0 г/100 мл
2200 - 3000 г
3,2 - 2,5 г/кг
2,0 - 1,6 г/100 мл

Рис. 1. Распределение показателей массы тела, длины
и окружности головы от 3 до 97 центили у девочек
с 22 по 50 неделю постконцептуального возраста

Рисунок не приводится.

Рис. 2. Распределение показателей массы тела, длины
и окружности головы от 3 до 97 центили у мальчиков
с 22 по 50 неделю постконцептуального возраста

Рисунок не приводится.

Список литературы

1. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Пер. с англ. под ред. Е.Н. Байбариной // М.: Геотар-Медиа, 2013. - 176 с.
2. Безопасное приготовление, хранение и обращение с сухой детской смесью. Руководящие принципы / ВОЗ, 2007. - 26 с.
3. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Клинический обзор международных данных. - Информационно-образовательный вестник. Здоровье семьи, 2011 - № 2. - 24 с.
4. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации / Сост.: Нароган М.В., Ворона Л.Д., Коровина И.В. - Москва, 2012. - 32 с.
5. Грошева Е.В., Рюмина И.И., Нароган М.В. Выбор энтерального продукта для вскармливания недоношенных детей. Неонатология, 2014. - № 2. С. 49 - 51.
6. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо / Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой. - Москва, 2011. - 70 с.
7. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 39 - 43.
8. Нароган М.В., Рюмина И.И., Грошева Е.В. Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - № 3. - С. 120 - 128.
9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - М., 2011. - 68 с.
10. Рациональное вскармливание недоношенных детей. Методические указания / Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Ладодо К.С. с соавт. - Москва, 2012. - 68 с.
11. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Нетребенко О.К., Трусова С.А. Стратегии вскармливания недоношенных детей: вчера, сегодня, завтра. Неонатология, 2014. - № 4. - С. 55 - 63.
12. Современные принципы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Учебное пособие / Сост. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Нароган М.В. с соавт. - Москва, 2011. - 27 с.
13. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В., Дегтярева А.В. Трудные вопросы энтерального вскармливания недоношенных детей // Доктор.Ру. - 2014. - № 3 (91). - С. 12 - 17.
14. Рюмина И.И., Нароган М.В., Грошева Е.В. Поддержание эффективной лактации при рождении недоношенного ребенка // Неонатология. - 2015. - № 1. - С. 56 - 62.
15. Шаафсма А., Грибакин С.Г., Гаранкина Т.И., Давыдовская А.А. Значение оптимального переваривания белка для повышения его пищевой ценности, формирования полезной кишечной микрофлоры и уменьшения сенсибилизации иммунной системы // Педиатрия, 2013. - Т. 92, № 1. - С. 93 - 96.
16. Aggett P.S., Agostoni С., Axelsson I. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHA№ Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2006. - 42. - 596 - 603.
17. Agostoni С., Axelsson I., Goulet O. et al. Preparation and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESPGHA№ Committee on Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2004. - 39. - 320 - 322.
18. Agostoni С., Buonocore G. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2010. - V. 50. - P. 1 - 9.
19. Arslanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHA№ Committee on Nutrition // Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition: POST ACCEPTA№ CE, 15 July 2013.
20. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? // J. of Perinatology, 2006. - 26. - P. 614 - 621.
21. Barrus D.M. Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants // Research and Reports in Neonatology, 2012. - V. 2. - P. 25 - 31.
22. Bhatia J. Human milk and the premature infants // J. of Perinatology. - 2007. - V. 27. - P. S 71 - 74.
23. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants // J. of Perinatology. - 2005. - V. 25. - P. S 15 - 16.
24. Breastfeeding and the use of human milk. Policy statement. From American Academy of Pediatrics // Pediatrics, 2012. - V. 129, № 3. - P. e 827 - 841.
25. Carlo D., Simone P., Jacopo B. et al. Near-Infrared Spectroscopy Measurements of Splanchnic Tissue Oxygenation During Continuous Versus Intermittent Feeding Method in Preterm Infants // J. of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. - 2013. - V. 56 June. - № 6. P. 652 - 656.
26. Christensen R.D., Henry E. et al. Pattern of daily weight among low weight neonates in the neonatal intensive care unit: data from a multihospital health-care system. - J. Perinatol., 2006. - V. 26. - P. 37 - 43.
27. Clyman R., Wickremasinghe A., Jhaveri N., et al. Ductus Arteriosus Feed or Fast with Indomethacin or Ibuprofen (DAFFII) Investigators. Enteral feeding during indomethacin and ibuprofen treatment of a patent ductus arteriosus // J Pediatr. 2013 Aug; 163(2):406-11.
28. Cooke R., Embleton N., Rigo J. et al. High protein pre-term infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth // Pediatr Res. - 2006. - V. 59., № 2. - P. 265 - 270.
29. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother's milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology, 2012. - V. 102. - P. 276 - 281.
30. Cossey V., Vanhole C., Eerdekens A. et al. Pasteurization of Mother's Own Milk for Preterm Infants Does Not Reduce the Incidence of Late-Onset Sepsis // Neonatology, 2013. - V. 103. - P. 170 - 176.
31. De Curtis M., Rigo J. The nutrition of preterm infants // Early Hum Dev. - 2012. - 88, Mar; Suppl. 1. - S 5 - 7.
32. do Nascimento MB., Issler H. Breastfeeding in premature infants: in-hospital clinical management // J. Pediatr, 2004. - V. 80 (5Suppl). - P. S 163 - S 172.
33. Edmond K., Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants. Technical review. WHO, Geneva, 2006.
34. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics, 2006. - V. 117. - P. 1253 - 1261.
35. Fallon E.M., Nehra D., Potemkin A.K. et al. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support of Neonatal Patients at Risk for Necrotizing Enterocolitis // Parenter Enteral Nutr. 2012;36:506-523.
36. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatal Cholestasis // Neoreviews. - 2013. - Vol. 14. - № 2. - e 63.
37. Global Neonatal Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant/ Guest Editors Uauy R. // J. of Pediatrics, 2013. - Vol. 162, No. 3, Supp. 1. - S 116.
38. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. - McGraw-Hill. - 2013. - 1113 p.
39. Griffin I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2007. - 45. - S 195 - 203.
40. Groh-Wargo Sh., Sapsford A. Enteral Nutrition Support of the Preterm Infant in the Neonatal Intensive Care Unit // Nutrition in Clinical Practice, 2009. - Vol. 24, No. 3. - P. 363 - 376.
41. Hay W.W. Jr. Strategies for feeding the preterm infant // Neonatology. - 2008. - V. 94 (4). - P. 245 - 54.
42. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand. FAO & WHO. - Rome, 2002.
43. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants (Review). The Cochrane Library, 2009.
44. Leaf A., Dorling J., Kempley S., et al. Early or Delayed Enteral Feeding for Preterm Growth-Restricted Infants: A Randomized Trial Pediatrics 2012; 129; e 1260.
45. Maas et al. A historic cohort study on accelerated advancement of enteral feeding volumes in very premature infants // Neonatology, - 2013; 103:67-73.
46. McCormick FM, Henderson G, Fahey T, McGuire W. Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. The Cochrane Library 2010
47. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database Syst Rev. - 2009. - 3:CD000504.
48. Morgan J., Young L., McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library, 2011.
49. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library, 2011.
50. Neu J. Gastroenterology and nutrition: neonatology question and controversies. 2nd ed. by. Philadelphia: Elsevier saunders; 2012. - 361 p.
51. O'Connor D.L., Khan S., et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge // Pediatrics, 2008. - Vol. 121, № 4, April. - P. 766 - 776.
52. Parish A., Bhatia J. Feeding strategies in the ELBW infant // J. of Perinatology. - 2008. - V. 28. - P. S 18 - 20.
53. Parker LA, Sullivan S, Krueger C. et al Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study // Journal of Perinatology, 2012. - V. 32 (March). - P. 205 - 209.
54. Patole S. Nutrition for the preterm neonate. A clinical perspective // Springer, 2013. - 450.
55. Premji S.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants // Cochrane Database Syst Rev. - 2006. - Jan 25; (1):CD003959.
56. Rigo J., Senterre J., Nutritional needs of premature infants: current issues // J. Pediatr. - 2006. - V. 149. - P. S 80 - 88.
57. Roggero P., Gianni M.L., Amato O. et al. Growth and fat free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial // Pediatrics. - 2012. - V. 130, № 5. - e 1215 - 1221.
58. Roggero P., Gianni M.L., Amato O. et al. Influence of protein and energy intakes on body composition of formula-fed preterm infants after term // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2008. - 47. - 375 - 378.
59. Roggero P., Gianni M.L., Morlacchi L. et al. Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2010. - 51 (2), Aug. - Р. 213 - 5.
60. Shulman R.J., Ou C., Smith E.O. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants // Neonatology, 2012. - V. 99. - P. 38 - 44.
61. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and managemant // Drugs, 2008. - V. 68. - P. 1227 - 1238.
62. Thureen P. J. Early aggressive nutrition in the neonate // Pediatrics in Review. - 1999. - V. 20. - P. e 45 - e 55.
63. Thureen P. J. Neonatal nutrition: assessment, development and management // Presentation, October 2, 2008. - Minneapolis, MN.
64. Tsang R.C., Uauy R., Koletzko B., Zlotkin S., eds. Nutrition of the Preterm Infant. Cincinnati, OH: Digital Education Publishing, 2005. - 415 - 416.
65. Yildiz A., Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success // Journal of Clinical Nursing, 2012. - V. 21 (5 - 6). P. 644 - 656.
66. Young T.E. Nutritional support and bronchopulmonary dysplasia // Journal of Perinatology, 2007. - V. 27. - P. S 75 - S 78
67. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weigh infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2007. - 45. - S 170 - 174.
68. Ziegler E.E., Carlson S.J., Nelson S.E. Interventional strategies to promote appropriate growth // Maternal and child nutrition: the first 1,000 days. Nestle Nutrition Institute Workshop Series. - 2013. - 74. - P. 181 - 192.





Согласовано
Утверждаю
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по неонатологии, профессор, д.м.н.
______________________________ Д.О. Иванов
"01" сентября 2015 г.
Председатель Совета Межрегиональной Ассоциации неонатологов, профессор, д.м.н.
________________________ Д.Н. Дегтярев
"24" июня 2015 г.

ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Клинические рекомендации

Коллектив авторов

Антонов Альберт Григорьевич
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник, д.м.н., профессор
Дегтярев Дмитрий Николаевич
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе, д.м.н., профессор, главный внештатный неонатолог Минздрава России по ЦФО
Дегтярева Анна Владимировна
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая научно-консультативным педиатрическим отделением, д.м.н.
Карпов Николай Юрьевич
ГБУЗ Ярославской области "Тутаевская ЦРБ", заведующий акушерским отделением
Карпова Анна Львовна
ГБОУ ВПО, Ярославский государственный медицинский университет, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом ОВП ИПДО, к.м.н.
Нароган Марина Викторовна
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник, д.м.н.
Сенькевич Ольга Александровна
ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России, заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, д.м.н., профессор
Сон Евдокия Даниловна
МИ СВФУ им. М.К. Аммосова, к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и биоэтики, главный внештатный неонатолог Минздрава РС(Я)

Рецензенты:
Афонин Александр Алексеевич - заместитель директора ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации
Чаша Татьяна Валентиновна - Заведующая отделом неонатологии и клинической неврологии детского возраста ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России, главный внештатный неонатолог Департамента здравоохранения Ивановской области, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации

Список сокращений

АГ
- антиген
АД
- артериальное давление
АЛТ
- аланинаминотрансфераза
АСТ
- аспартатаминотрансфераза
АТ
- антитело
БЭ
- билирубиновая энцефалопатия
ГБН
- гемолитическая болезнь новорожденных
ГГТ
- гамма-глютамилтранспептидаза
ДВС
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
КОС
- кислотно-щелочное состояние
МКБ
- международная классификация болезней - 10
ОБ
- общий билирубин
ОЗПК
- операция заменного переливания крови
ОРИТН
- отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ОЦК
- объем циркулирующей крови
ПИТН
- палата реанимации и интенсивной терапии новорожденных
СЗП
- свежезамороженная плазма
ФТ
- фототерапия
ЧД
- частота дыхания
ЧСС
- частота сердечных сокращений
ЩФ
- щелочная фосфатаза
Hb
- гемоглобин
IgG
- иммуноглобулин G
IgM
- иммуноглобулин M

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE. Глубина поиска составляла 25 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)

Рейтинговая схема для оценки степени обоснованности ("силы") рекомендаций представлена в таблице 1.

Таблица 1

Уровни доказательности

1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском системных ошибок
1+
Качественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Систематические обзоры высокого качества исследований типа случай-контроль или когортных исследований.
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском искажающей систематической ошибки
2+
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с низким риском искажающей систематической ошибки
2-
Качественные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажающей систематической ошибки
3
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Рейтинговая схема оценки степени обоснованности ("силы") рекомендаций представлена в таблице 2.

Таблица 2

Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций

A
Не менее одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как 1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или
Доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
B
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных 1++ или 1+
C
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Методы валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка;
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
Получены комментарии со стороны врачей-неонатологов из нескольких регионов первого и второго этапов выхаживания новорожденных детей (гг. Москва, Ярославль, Якутск, Хабаровск, Казань) в отношении доступности, доходчивости и возможности применения рекомендаций в повседневной практике.
Все комментарии, полученные от экспертов, анализировались председателем и членами рабочей группы, вносились изменения с учетом рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка
Предварительная версия была размещена для обсуждения на сайте http://neonatology.pro для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Степень обоснованности рекомендаций (A - D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

2. Определение и ключевые звенья патогенеза ГБН

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) (МКБ-10 - Р55) - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери <1>, <7>, <14>, <15>.
В России в 2013 году ГБН была диагностирована у 0,83 % новорожденных.
Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резус-положительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическом конфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев определяется O (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III). Более редко ГБН развивается из-за несовпадения плода и беременной по другим групповым (Дафф, Келл, Кидд, Льюис, M№ Ss и т.д.) системам крови.
К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если АТ относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) - они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного. Антитела подкласса IgG2 обладают ограниченной способностью трансплацентарного транспорта, антитела класса IgM, к которым относятся в том числе и , не проникают через плаценту.
Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях, а развитие ГБН в результате конфликта по групповым факторам крови возможно уже при первой беременности. При наличии иммунологических предпосылок для реализации обоих вариантов ГБН чаще развивается по системе ABO. При этом возникновение гемолиза вследствие попадания в кровь ребенка II группы материнских анти-A-антител встречается чаще, чем при попадании в кровь ребенка III группы анти-B-антител. Однако в последнем случае проникновение анти-B-антител приводит к более тяжелому гемолизу, нередко требующему заменного переливания крови <17>. Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по ABO-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены A и B экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию <17>.

3. Классификация гемолитической болезни новорожденного

В отечественной и зарубежной литературе опубликовано несколько различных классификаций гемолитической болезни плода и новорожденного. Наиболее известные - классификации акад. Л.С. Персианинова и акад. Г.М. Савельевой.
Для формулировки окончательного клинического диагноза ГБН у новорожденного рекомендуется следующая классификация:
1. В зависимости от вида иммунологической несовместимости эритроцитов матери и плода, являющегося причиной ГБН, выделяют:
- несовместимость по резус-фактору;
- несовместимость по системе ABO (групповая несовместимость);
- несовместимость по редким факторам крови.
2. По ведущим клиническим проявлениям:
- отечная форма (гемолитическая анемия с водянкой);
- желтушная форма (гемолитическая анемия с желтухой);
- анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).
Отечная форма ГБН представляет собой наиболее тяжелую форму ГБН. Анемическая форма ГБН (для которой не характерна патологическая желтуха и водянка) чаще всего соответствует легкой степени тяжести ГБН. Желтушная форма ГБН может различаться по степени выраженности желтухи - от легкой до тяжелой степени.
3. По наличию или отсутствию осложнений выделяют:
- осложненную форму (возможные осложнения: ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром и другие состояния, требующие дополнительного патогенетического лечения);
- неосложненную форму.
В зависимости от причины ГБН, формы и наличия осложнений могут быть использованы следующие коды по МКБ-10:
Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.
Р55.1 AB0-изоиммунизация плода и новорожденного.
Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.
Р55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.
Р56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
Р56.9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточненной гемолитической болезнью.
Р57 Ядерная желтуха.
Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
Р57.8 Другие уточненные формы ядерной желтухи.
Р57.9 Ядерная желтуха неуточненная.

4. Клиническая картина

1. Отечная форма ГБН - наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут жизни ребенка характерны следующие признаки:
- в момент извлечения часто выявляются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
- отмечается наличие распространенных отеков, включающих анасарку, асцит, гидроперикард (соответствие отечному синдрому II - III степени);
- выраженная бледность кожи и видимых слизистых; в части случаев - слабовыраженная желтуха;
- гепатомегалия и спленомегалия.
Большинство детей имеют низкую оценку по шкале Апгар, в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности большинству из них требует проведение комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием ДВС-синдрома и шока.
Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного обменного переливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного.
В последние годы, в связи с широким внедрением в практическое акушерство при раннем выявлении гемолитической болезни плода внутриутробных гемотрансфузий, частота встречаемости отечной формы ГБН несколько уменьшилась.
2. Желтушная форма ГБН - выявляется наиболее часто:
- общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;
- крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
- у части детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных размеров печени и селезенки выявляется спустя 6 - 12 часов после рождения;
- во всех случаях характерно раннее развитие желтухи (от момента рождения до 24 часов жизни);
- бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, но в ряде случаев быстро нарастает после рождения;
- степень увеличения печени и селезенки, выявляемая в динамике наблюдения, как правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина в первые сутки жизни.
Классификация желтушной формы ГБН по степени тяжести представлена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация степени тяжести желтушной формы ГБН

Степень тяжести
Начало желтухи
Билирубин в пуповинной крови
Почасовой прирост билирубина
Легкая
1 - 2 сутки
< 51 мкмоль/л
до 4 - 5 мкмоль/л
Средняя
первые часы
> 68 мкмоль/л
6 - 10 мкмоль/л
Тяжелая
внутриутробно
> 68 мкмоль/л


3. Анемическая форма ГБН - наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания:
- бледность кожных покровов;
- вялость, плохое сосание;
- тахикардия;
- приглушенность тонов сердца;
- систолический шум;
- увеличение печени и селезенки, как правило, при рождении отсутствует; гепатолиенальный синдром выявляется в динамике наблюдения; степень выраженности - умеренная.

5. Осложнения ГБН

1. Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) (МКБ-10 - Р57) - поражение нервной системы, возникающее вследствие повреждения неконъюгированным билирубином нейронов, составляющих ядра головного мозга. Как правило, развивается в период с 4-х по 7 - 10 сутки жизни, исторически выделяют 4 фазы течения БЭ:
- 1 фаза - билирубиновая интоксикация. Появляется в первые часы заболевания, длительность 1 - 2 дня. Нарастает интоксикация, вялость, срыгивания, рвота, приступы апноэ. Снижение мышечного тонуса и аппетита, отказ от пищи, бедность движений и эмоциональной окраски крика (монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Моро (первая его фаза), патологическое зевание, "блуждающий взгляд", автоматические жевательные движения губами. При оказании немедленной помощи (ОЗПК) возникшие изменения обратимы.
- 2 фаза - спастическая. Начало - 3 - 4 сутки жизни/заболевания. Появление классических признаков ядерной желтухи - поза "легавой собаки" (вынужденное положение тела с опистотонусом, "негнущимися" конечностями и сжатыми в кулак кистями), запрокидывание головы, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц, гиперестезии, судорог, периодическое возбуждение и резкий "мозговой" крик, выбухание большого родничка; исчезают рефлекс Моро и видимая реакция на сильный звук, сосательный рефлекс; апноэ, брадикардия, глазодвигательная симптоматика (нистагм, симптом Грефе, симптом заходящего солнца). Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер.
- 3 фаза - мнимого благополучия. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Развивается на 2 - 3 месяце жизни. Снижается интенсивность спастики, резко уменьшается желтуха.
- 4 фаза - период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3 - 5 месяц жизни). Характерны грубые органические изменения ЦНС, спастические парезы и параличи, грубая глазодвигательная симптоматика, снижение слуха, отставание в развитии, гипоплазия зубной эмали молочных зубов <26>.
2. Синдром холестаза. Может развиваться в любое время, чаще после проведения операции заменного переливания крови (ОЗПК). Желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличивается в размерах по сравнению с предыдущим осмотром, увеличивается интенсивность окраски мочи <1>, <7>. При этом отмечается повышение прямой фракции билирубина (более 20 % от уровня общего) и других биохимических маркеров холестаза: ферментов ГГТ, ЩФ, холестерина. Может также развиваться синдром цитолиза (повышение АЛТ, АСТ).

6. Диагностика

Диагноз ГБН по Rh-фактору может быть установлен уже в первые часы жизни ребенка на основании анамнеза (прирост титра анти-D антител у Rh(-) женщин во время беременности, ультразвуковые признаки гемолитической болезни плода.
Всем женщинам с отрицательным резус-фактором во время беременности показано определение уровня иммунных АТ в крови в динамике (Уровень доказательности D) <11>.
Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода у матерей с резус-сенсибилизацией является допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку имеет место прямая зависимость между пиком систолической скорости в средней мозговой артерии и степенью тяжести гемолитической болезни, причем в первую очередь в данном случае речь идет об уровне гематокрита плода.
Гемолитическая болезнь по АВ0-системе (ГБН по АВ0), как правило, не имеет специфических признаков в первые часы после рождения.
Если кровь матери характеризуется отрицательным резус-фактором или принадлежностью к O (I) группе, новорожденному обязательно проводится исследование концентрации общего билирубина в пуповинной крови и определение группы и резус-фактора крови (Уровень доказательности B) <11>.
При подозрении на ГБН следует провести следующие лабораторные тесты <1>, <7>, <14>, <15>, <26>:
1. Групповая и резус принадлежность крови матери и ребенка.
2. Общий анализ крови. Для ГБН характерны:
- анемия;
- увеличение ядерных форм эритроцитов (отражает активный эритропоэз, при проведении автоматического анализа крови нередко идентифицируются гемоанализатором как лимфоциты, что снижает диагностическую ценность данного показателя);
- ретикулоцитоз (может достигать 40 %). Низкое количество ретикулоцитов может наблюдаться после проведения внутриутробного переливания крови и при аллоиммунизации по системе Келл (однако, также как и в случаях оценки количества эритробластов, при использовании гемоанализаторов требуется верификация путем визуальной оценки мазка периферической крови врачом-лаборантом);
- полихромазия;
- анизоцитоз;
- сфероцитоз (чаще выявляется при ГБН по системе ABO) и фрагментация клеток;
- может быть лейкоцитоз, повышение количества незрелых форм лейкоцитов, лейкопения и тромбоцитопения.
3. Биохимический анализ крови (общий билирубин и фракции, альбумин, уровень глюкозы; другие параметры (фракции билирубина, КОС, электролиты и др.) - по показаниям);
- для ГБН характерно повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;
- уровень альбумина < 30 г/л является фактором, повышающим риск токсического влияния билирубина;
- не характерно (кроме синдрома холестаза) повышение прямой фракции билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТ и щелочной фосфатазы.
4. Серологические тесты:
- Реакция Кумбса.
Суть данного метода заключается в том, что антиглобулиновая сыворотка, содержащая антитела к иммуноглобулинам человека, при реакции с эритроцитами, сенсибилизированными неполными антителами, приводит к их агглютинации. В зависимости от того, фиксированы ли антитела на поверхности эритроцитов или находятся в свободном состоянии в плазме крови, применяется прямая или непрямая проба Кумбса.
В целях диагностики ГБН обычно применяется прямая проба Кумбса.
Прямая проба Кумбса становится положительной при наличии фиксированных антител на поверхности эритроцитов, что, как правило, наблюдается при ГБН по резус-фактору. Из-за небольшого количества фиксированных на эритроцитах антител, при ГБН по ABO чаще наблюдается слабо положительная прямая проба Кумбса в 1 сутки жизни, которая уже может стать негативной через 2 - 3 дня после рождения.
Непрямая проба Кумбса предназначена для выявления неполных антител, присутствующих в исследуемой сыворотке. Это более чувствительный тест для выявления материнских изоантител, чем прямая проба Кумбса. Непрямая проба Кумбса может применяться в индивидуальных случаях, когда причина гемолиза неясна.
Следует помнить, что выраженность реакции Кумбса не коррелирует с тяжестью желтухи! (Уровень доказательности D)
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями <1>, <20>, <26>;
- наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением морфологии эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз), дефицитом ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируваткиназы), аномалиями синтеза гемоглобина ;
- постгеморрагические анемии;
- неиммунная водянка плода;
- инфекции: цитомегаловирусная, парвовирус B19, сифилис, токсоплазмоз;
- обменные нарушения: дефицит галактоз-1-фосфат уридилтрансферазы (галактоземия), гипотиреоз, тирозинемия.

7. Лечение

7.1. Общие принципы и алгоритм лечения ГБН в первые 24 часа

- Основанием для перевода ребенка с ГБН в палату или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных является наличие показаний для проведения операции заменного переливания крови в любом возрасте в периоде новорожденности.
- Существуют два вида лечения ГБН: консервативное и оперативное. К консервативному лечению относятся внутривенное введение иммуноглобулина и фототерапия, к оперативному - ОЗПК.
- При ГБН показана максимально ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме.
- С целью уменьшения интенсивности гемолиза и снижения необходимости ОЗПК в первые часы жизни может быть выполнено введение стандартного человеческого иммуноглобулина.
- ОЗПК показана: при отечной форме ГБН - с целью своевременной коррекции тяжелой анемии и предотвращения прогрессирующей гипербилирубинемии, при желтушной форме - при неэффективности фототерапии - с целью предотвращения развития билирубиновой энцефалопатии.
- Подготовка к ОЗПК при отечной форме ГБН должна быть проведена еще до рождения ребенка; операция должна быть начата в первые 20 минут после рождения ребенка. Уровень доказательности C. <2>, <3> Объем заменяемой крови и особенности ранней ОЗП описаны в разделе 7.2.
- Одним из главных лабораторных критериев выбора консервативной или оперативной тактики у детей с желтушной формой являются: исходный уровень гемоглобина в пуповинной крови, исходная концентрация и почасовой прирост общего билирубина (ОБ). При этом прямой (конъюгированный) билирубин не должен вычитаться из общего уровня билирубина <21>.
- Выбор в пользу консервативной терапии или ОЗПК осуществляется на основании алгоритма, представленного на Рис. 1.
- Для определения тактики ведения новорожденных детей с ГБН в период с 24 до 72 часов жизни Национальное руководство по неонатологии 2013 г. предлагает использовать таблицу Maisels MJ <1>, <18>; - Таблица 4.
- При появлении клинических признаков, характерных для 1 и 2 фаз билирубиновой энцефалопатии у новорожденного ребенка с гипербилирубинемией (при исключении других причин неврологических нарушений), проведение ОЗПК показано даже в том случае, если уровень общего билирубина в сыворотке крови ниже значений, представленных в таблице.
- Ведение новорожденных с ГБН, у которых была выполнена внутриутробная трансфузия крови, осуществляется по общим правилам и принципам лечения ГБН <10>.
- Инфузионная терапия. Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень не может быть снижен путем введения раствора глюкозы. Нет убедительных доказательств того, что увеличение вводимой жидкости влияет на концентрацию билирубина в сыворотке крови. Исключение составляют дети, у которых имеются признаки обезвоживания или гипогликемия <22>.

Рис. 1. Алгоритм действий при наличии факторов риска
и выявлении желтушной формы ГБН у новорожденных
в первые 24 часа жизни


Перинатальное выявление группы риска по развитию ГБН

\/

Общий билирубин (ОБ) пуповинной крови, гемоглобин (Hb), группа крови,
резус-фактор, проба Кумбса
Медицинский отвод от вакцинации против гепатита B в первые сутки жизни

\/ \/ \/

ОБ <= 51 мкмоль/л, ОБ = 51 - 68 мкмоль/л, ОБ >= 68 мкмоль/л,
Hb > 160 г/л Hb = 140 - 160 г/л Hb > 120 - 140 г/л

\/ \/ \/

Наблюдение. Появление Фототерапия + IgG в/в +
желтухи в первые Фототерапия + IgG в/в + наблюдение + готовиться
24 часа жизни - наблюдение к ОЗПК
неотложное обследование

\/ \/

ОБ через 4 - 6 часов + почасовой прирост


\/ \/ \/

<= 5 мкмоль/л/час 5,0 - 6,8 мкмоль/л/час > 6,8 мкмоль/л/час

\/ \/ \/

Фототерапия Фототерапия + IgG в/в ототерапия + IgG в/в
<*> <*>, готовиться к ОЗПК

\/ \/ \/

ОБ через 12 час., ОБ через 6 час.,
дальнейшая тактика дальнейшая тактика ОБ и Hb через 3 часа
зависит от величины зависит от величины
почасового прироста почасового прироста



\/ \/ \/ \/

<= 6,8 мкмоль/л/час >= 6,8 мкмоль/л/час или
Hb < 120 г/л

\/

Фототерапия \/

Стандартная ОЗПК (замена 160 - 180 мл/кг крови ребенка на одногруппную
эритроцитарную массу Rh-отриц. и свежезамороженную плазму <*>


--------------------------------
<*> - начать введение иммуноглобулина человеческого внутривенного, если ранее он не был назначен или от момента его последнего введения прошло более 12 часов.

Таблица 4

Показания
к фототерапии и ОЗПК у новорожденных с диагнозом ГБН
в возрасте 24 - 168 часов жизни в зависимости от массы тела
при рождении (уровень общего билирубина в крови) <1>, <18>

Масса тела при рождении в граммах
Фототерапия
ОЗПК
< 1500
85 мкмоль/л
220 мкмоль/л
1500 - 1999
140 мкмоль/л
275 мкмоль/л
2000 - 2500
190 мкмоль/л
300 мкмоль/л
> 2500
235 мкмоль/л
340 мкмоль/л

7.2. Тактика лечения отечной формы ГБН

При отечной форме ГБН немедленно (в течение 5 - 10 сек.) пережимают пуповину в целях предупреждения развития гиперволемии.
Дети с отечной формой ГБН при рождении имеют тяжелую анемию, респираторные и гемодинамические расстройства. Стабилизация состояния таких пациентов требует высокого уровня интенсивного ведения и координации неонатальной команды. Риск токсического воздействия билирубина сразу после рождения не является их проблемой.
Показана немедленная интубация и ИВЛ с положительным давлением на вдохе. У недоношенных детей рассматривается введение препаратов сурфактанта.
Неэффективная ИВЛ на фоне выраженной анасарки является показанием для проведения торако- и лапароцентеза с целью дренирования полостей и улучшения респираторной функции. При этом избегают избыточного удаления асцитической жидкости из-за опасности системной гипотензии. С целью профилактики геморрагических осложнений рекомендуется проведение гемостатической терапии (этамзилат, по жизненным показаниям - викасол). При пункции учитывают, что печень и селезенка увеличены.
Учитывая тяжелую анемию и гемическую гипоксию тканей и органов ребенка, сразу после первичной стабилизации необходимо осторожно провести частичное ЗПК, избегая перегрузки кровообращения в условиях сердечной недостаточности (гипоксическое повреждение миокарда).
Частичное ЗПК рекомендуется начать максимально в короткие сроки после рождения ребенка - не позднее 20 минут жизни. У наиболее тяжелых пациентов процедура проводится в родильном зале.
Частичное ЗПК осуществляется с заменой 45 - 90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем эритроцитарной массы O (I) резус-отрицательной группы. Исходный уровень гемоглобина при этом у ребенка может не учитываться. Технология проведения аналогична нижеописанной операции ЗПК, только выведенный объем крови замещается исключительно эритроцитарной массой.
В дальнейшем продолжается посиндромная терапия, направленная на стабилизацию функции дыхания, показателей центральной гемодинамики, коррекцию основных метаболических нарушений (гипогликемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипопротеинемии, ацидоза), улучшение функции почек, профилактику и лечение геморрагических осложнений. В обязательном порядке посиндромная терапия проводится на фоне непрерывной интенсивной (высокодозовой) терапии (D) (см. п. 7.3).
После стабилизации общего состояния ребенка, на которую может потребоваться от 1 до 12 часов, операция должна быть продолжена для замены крови ребенка на донорскую в объеме, эквивалентном 2 ОЦК.
Если после проведения ОЗПК развивается выраженная анемия (уровень гемоглобина ниже 120 г/л), но при этом почасовой прирост и абсолютный уровень гипербилирубинемии не достигают критических значений, показана простая гемотрансфузия - переливание эритроцитарной массы.
Дальнейшая тактика строится на основании принципов, изложенных в пп. 7.3, 7.4.

7.3. Консервативная терапия

1. Фототерапия (ФТ) - наиболее эффективный метод консервативной терапии ГБН (Уровень доказательности A). Особенности проведения ФТ при ГБН:
- Возможно применение как стандартных ламп, так и фиброоптической и светодиодной ФТ, целесообразно комбинировать несколько методов ФТ;
- Источник света располагается на расстоянии 50 см над ребенком. Для усиления эффекта фототерапии лампа может быть приближена на расстояние 10 - 20 см от ребенка при постоянном наблюдении медицинского персонала и контроле температуры тела <11>;
- Проведение фототерапии при ГБН (особенно у детей с риском ОЗПК) должно выполняться в непрерывном режиме;
- Поверхность тела ребенка на фоне ФТ должна быть максимально открыта. Подгузник может быть оставлен на месте;
- Глаза и половые органы должны быть защищены светонепроницаемым материалом;
- Суточный объем жидкости, который ребенок получает энтерально или парентерально, необходимо увеличить на 10 - 20 % по сравнению с физиологической потребностью ребенка;
- Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо выполнить контрольное исследование билирубина;
- Фототерапия проводится до, во время (при помощи фиброоптической системы) и после операции заменного переливания крови.
2. Внутривенные иммуноглобулины <7>, <19>, <22>.
Высокие дозы стандартных иммуноглобулинов блокируют Fc-рецепторы клеток ретикуло-эндотелиальной системы и тем самым позволяют снизить гемолиз и, следовательно, уровень билирубина, что в свою очередь уменьшает число ОЗПК (Уровень доказательности A).
Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся по следующей схеме:
- в первые часы жизни новорожденного внутривенно медленно (по возможности, в течение 2 часов), но с обязательным соблюдением требований инструкции к лекарственному препарату;
- доза - 0,5 - 1,0 г/кг (в среднем 0,8 г/кг) <*>;
--------------------------------
<*> - В случае назначения дозы иммуноглобулина, превышающей указанную в инструкции к препарату, необходимо как можно подробнее обосновать данное действие в истории болезни и оформить коллегиальное разрешение на проведение ребенку терапии "Off-label". Применение терапии "вне инструкции" ("off-label") также требует обязательного оформления добровольного информированного согласия законного представителя пациента, в котором подробно разъясняются особенность применения такой терапии, возможные риски и побочные явления, а также разъясняется право отказаться от проведения терапии "off-label".

- повторное введение иммуноглобулина при необходимости осуществляется через 12 часов от предыдущего;
- введение иммуноглобулина при ГБН возможно в течение первых 3 суток жизни.
3. Допаивание. Не рекомендуется детям на грудном вскармливании, возможно только в том случае, когда грудного молока недостаточно, чтобы увеличить суточный объем на 10 - 20 %. Если состояние ребенка не позволяет увеличить объем жидкости энтерально, только тогда проводится инфузионная терапия (Уровень доказательности A) <11>.
4. Желчегонная терапия показана в случае развития синдрома холестаза на фоне ГБН. Проводится только препаратом урсодезоксихолевой кислоты в виде суспензии из расчета 20 - 30 мг/кг/сут. (Уровень доказательности D).

7.4. Оперативное лечение: ОЗПК

Операция заменного переливания крови (ОЗПК) в первую очередь направлена на удаление свободного (непрямого) билирубина, цель операции - предотвратить развитие ядерной желтухи при неэффективности консервативной терапии. Наиболее эффективное удаление билирубина из крови достигается при замене крови пациента на компоненты крови донора (эритроцитарная масса и плазма) в объеме 2-х ОЦК.
При наличии показаний к ОЗПК (см. п. 7.1) у детей с желтушной формой ГБН операция всегда проводится в стандартном (замена 2 ОЦК) объеме.
Подготовка и проведение операции:
1. Обязательно получение от родителей информированного согласия на проведение ОЗПК.
2. Манипуляцию выполняют в палате/отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ПИТН/ОРИТН) (в акушерских отделениях медицинских организаций I уровня оказания перинатальной помощи - в процедурном кабинете).
3. До начала операции у новорожденных в тяжелом состоянии стандартными методами интенсивной терапии должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия и т.д.
4. ОЗПК проводит бригада, состоящая, как минимум, из двух человек: врача (неонатолога/анестезиолога-реаниматолога/педиатра) и детской медицинской сестры.
5. Обязательно в истории болезни оформляется протокол ОЗПК (прил. 1).
6. Дети не должны получать энтеральное питание в течение последних 3 часов до предполагаемого начала операции.
7. Перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.
8. Непосредственно перед операцией в желудок должен быть введен постоянный зонд, через который необходимо периодически удалять содержимое желудка.
9. Для оценки темпа диуреза и цвета мочи целесообразно поставить мочевой катетер.
10. Операция выполняется при строгом выполнении правил асептики и антисептики.
11. В течение всего процесса подготовки к ОЗПК, выполнения операции и последующего ведения ребенка необходим постоянный мониторинг витальных функций (ЧСС, ЧД, сатурация, АД, температура тела).
12. Донорская кровь и (или) ее компоненты при ОЗПК переливаются из расчета 160 - 180 мл/кг массы тела для доношенного ребенка и 170 - 180 мл/кг для недоношенного (пример расчета объема замещения представлен в приложении 2).
13. Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2:1.
14. Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" <6> при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:
- переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты);
- при подборе компонентов донорской крови для трансфузии (переливания) учитывается, что мать является нежелательным донором свежезамороженной плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитсодержащих компонентов, поскольку против антигенов отца в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту;
- наиболее предпочтительной является трансфузия негативного по цитомегаловирусу эритроцитосодержащего компонента;
- не допускается переливание вирус (патоген) инактивированной свежезамороженной плазмы;
- для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента;
- подбор компонентов донорской крови в зависимости от специфичности аллоантител осуществляется следующим образом:
- при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к антигену D системы резус, используются одногруппные резус-отрицательные эритроцитсодержащие компоненты и одногруппная резус-отрицательная свежезамороженная плазма;
- при несовместимости по антигенам системы ABO переливаются отмытые эритроциты или эритроцитная взвесь и свежезамороженная плазма (приложение 3), соответствующие резус-принадлежности и фенотипу ребенка;
- при одновременной несовместимости по антигенам систем ABO и резус переливают отмытые эритроциты или эритроцитную взвесь O (I) группы резус-отрицательные и свежезамороженную плазму AB (IV) резус-отрицательную;
- при гемолитической болезни новорожденных, вызванной аллоиммунизацией к другим редким антигенам эритроцитов, осуществляется индивидуальный подбор донорской крови <6>.
Порядок проведения ОЗПК:
- уложить ребенка под источник лучистого тепла;
- зафиксировать конечности ребенка путем надежного пеленания, кожа живота остается открытой;
- установить пупочный катетер с присоединенным к нему заранее тройником со строгим соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его;
- при наличии противопоказаний для катетеризации пупочной вены ОЗПК проводят через любую другую центральную вену;
- компоненты донорской крови предварительно необходимо согреть до температуры 36 - 37 °C;
- первую порцию выводимой крови необходимо отобрать для биохимического исследования на уровень билирубина;
- далее последовательно проводят постепенное выведение крови ребенка и последующее восполнение выведенного объема;
- объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения компонентов крови) не должен превышать 5 мл/кг под обязательным контролем показателей гемодинамики, дыхания и функции почек;
- скорость одного замещения - 3 - 4 мл/мин.;
- на 2 шприца эритроцитарной массы вводится 1 шприц свежезамороженной плазмы;
- после каждых 100 мл замещающей среды (эритроцитарной массы и плазмы) ввести 1,0 - 2,0 мл 10 % раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10 % раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5,0 мл 5 % глюкозы (только между шприцами с эритроцитарной массой!);
- перед окончанием операции осуществляется забор крови на билирубин;
- длительность операции - не менее 2 часов;
- в результате операции (с учетом крови, взятой на биохимическое исследование) суммарный объем вводимых компонентов донорской крови должен быть равен суммарному объему выведенной крови ребенка.

NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует
более чем 2-кратное снижение билирубина к концу операции

В послеоперационном периоде:
- Продолжить мониторинг витальных функций;
- Энтеральное питание начинать не ранее чем через 3 - 4 часа после ОЗПК;
- Продолжить фототерапию;
- Продолжить поддерживающую терапию;
- Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК;
- Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни;
- Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям;
- Согласно Приказу МЗ РФ № 183н после окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2 - 6 °C в холодильном оборудовании <6>.
На фоне ОЗПК возможно развитие осложнений <24>, <25>:
1. Со стороны сердечно-сосудистой системы:
- аритмия;
- объемная перегрузка;
- застойная сердечная недостаточность;
- остановка кровообращения.
2. Гематологические:
- передозировка гепарина;
- нейтропения;
- тромбоцитопения;
- реакция "трансплантант против хозяина".
3. Инфекционные:
- бактериальные и вирусные инфекции.
4. Метаболические:
- ацидоз;
- гипокальциемия;
- гипогликемия;
- гиперкалиемия;
- гипернатриемия.
5. Сосудистые:
- эмболии;
- тромбозы;
- некротизирующий энтероколит;
- портальная гипертензия;
- перфорация сосудов пуповины.
6. Системные:
- гипотермия.

7.5. Неэффективные и потенциально опасные методы лечения
ГБН, которые следует исключить из клинической практики

- Введение раствора альбумина. Доказательств того, что инфузия альбумина увеличивает долгосрочные исходы у детей с тяжелой гипербилирубинемией нет, поэтому его рутинное применение не рекомендуется <24>.
- Фенобарбитал - эффект при ГБН не доказан, применение не допустимо <11>.
- Другие медикаментозные средства ("эссенциале", "ЛИВ-52" и другие "гепатопротекторы") - применение при ГБН не доказано <1> и не допустимо.

8. Профилактика

Профилактика Rh-иммунизации после родов проводится Rh-отрицательным родильницам, не имеющим анти-резусных антител, родивших резус-положительного ребенка. Выполняется в первые 72 часа после родов путем введения 300 мкг анти-Д-иммуноглобулина <1>, <7>.

9. Критерии выписки ребенка с ГБН из стационара (GPPs)

1. Выписка из акушерского стационара домой или перевод на второй этап выхаживания осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология" <4>, <5>.
2. Выписка домой возможна только при легкой степени ГБН у доношенного новорожденного, после достижения устойчивого снижения концентрации билирубина в крови через 12 часов после окончания фототерапии и отсутствии клинико-лабораторных признаков анемии.
3. Во всех случаях ГБН, кроме указанных в п. 2, показан перевод ребенка на второй этап выхаживания.
4. Критерии выписки ребенка с ГБН со второго этапа выхаживания домой:
- удовлетворительное состояние ребенка;
- отсутствуют показания для лечения гипербилирубинемии;
- маловероятным является возникновение показаний к гемотрансфузии в ближайший месяц после выписки из стационара.
5. После выписки из стационара в течение первых 3 - 4 месяцев жизни ребенку с ГБН рекомендуется проводить контроль гемоглобина, в среднем 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще).
Примечание. В периоде новорожденности вакцинация детей с ГБН против гепатита B и туберкулеза противопоказана.

Пример формулировки клинического диагноза:
- Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору, отечная форма, осложненная синдромом сгущения желчи. ОЗПК 12.02.12 (Р55.0).
- Гемолитическая болезнь новорожденного по системе ABO, желтушная форма, средней тяжести, неосложненная (Р55.1).

10. Прогноз <15>, <26>

- Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при отечной форме ГБН, смертность при которой достигает 30 %.
- Более 90 % детей с ГБН, своевременно получивших лечение, в том числе внутриутробную трансфузию крови, не имеют неврологических отклонений впоследствии. Развитие билирубиновой энцефалопатии определяет неблагоприятный неврологический исход.
- У пациентов, перенесших внутриутробную трансфузию крови по поводу ГБН, регистрируется повышение частоты нарушений слуха в 5 - 10 раз выше, чем в общей популяции.
- У детей с ГБН, в течение первого месяца жизни может развивается тяжелая анемия, требующая трансфузии эритроцитов. Один из механизмов развития анемии заключается в угнетении эритропоэза вследствие переливания эритроцитов, содержащих гемоглобин взрослого человека, что приводит к снижению уровня эритропоэтина.

11. Список цитируемой литературы

1. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.
2. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного. Коноплянников А.Г. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2009
3. Отечная форма гемолитичесокй болезни новорожденных (диагностика, лечение, отдаленные результаты), Чистозвонова Е.А. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 2004
4. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".
5. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "неонатология".
6. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов".
7. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - 5-е изд., испр. и доп., в 2 томах. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 1504 с.
8. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeeding medicine. - 2010. - Vol. 5. - № 2. - P. 87 - 93.
9. Alcock G.S., Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Neonatal outcome of fetuses receiving intrauterine transfusion for severe hydrops complicated by Rhesus hemolytic disease // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2012. - Vol. 117. - № 2. - P. 153 - 156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Abridged version // Paediatr Child Health. - 2007. - Vol. 12. - P. 1 - 12.
12. Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia // Pediatrics. - 2010. - Vol. 125. - № 1. - P. 120 - 125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery's diseases of the newborn // 9th Ed. Elsevier Saunders. - 2011. - 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs // 7th edition; Medical Publishing Division. - 2013. - 1113 p.
16. Hudon L., Moise K.J.Jr., Hegemier S.E., et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for the treatment of fetal hemolytic disease // Am J Obstet Gynecol. - 1998. - Vol. 179. - № 4. - Р. 858 - 863.
17. Kaplan M., Na'amad M., Kenan A., et al. Failure to predict hemolysis and hyperbilirubinemia by IgG subclass in blood group A or B infants born to group O mothers // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123. - № 1. - e 132 - 137.
18. Maisels M.J.,Watchoko J.F. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management / Treatmen of Hyperbilirubinemia - 2012 - P 629
19. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114. - P. 297 - 316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Hemoliytic Disease of Fetus and Newborn. Neo Reviews Vol. 14 No. 2 February 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Erythrocyte disorders in infancy // In: Avery's diseases of the newborn. Ninth edition. Elsevier-Saunders. - 2012. - P. 1087 - 1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Intravenous immunoglobulin G (IVIG) therapy for significant hyperbilirubinemia in ABO hemolytic disease of the newborn // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2004. - Vol. 16. - P. 163 - 166.
23. Moise K.J. Jr. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy // Obstet Gynecol. - 2008. - Vol. 112. - P. 164 - 176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Rhesus haemolytic disease of the newborn: Postnatal management, associated morbidity and long-term outcome // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. - 2008. - Vol. 13. - P. 265 - 271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120. - № 1. - Р. 27 - 32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Hemolytic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Oxford handbook of Neonatology Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

12. Приложения

Приложение 1

ОПЕРАЦИЯ
ЗАМЕННОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ (ОЗПК)

Ф.И.О. ребенка _____________ Дата рождения "__" _____ 20__ г. № истории ___
Дата выполнения процедуры "__" _____ 20__ г. Врач __________ М/с __________
Показания к проведению ОЗПК _______________________________________________
Согласие матери на проведение ОЗПК получено.
Порядок проведения ОЗПК:
1. Венозный доступ - ПУПОЧНЫЙ КАТЕТЕР/Другой ______________________________
2. Расчет объема ОЗПК:
- Общий объем ОЗПК = 2 ОЦК (1 ОЦК = 80 - 90 мл/кг)
Расчет для ребенка = (80 - 90 x вес ребенка x 2) Расчет = ____________
мл x __________ гр. x 2 = ____________ мл
3. Среда для проведения ОЗПК:
- Для ОЗПК решено использовать эритроцитарную массу __ () группы, Rh () ___
и свежезамороженную плазму _____ () группы, Rh () ______ в соотношении 2:1,
для ребенка взято количество эритроцитарной массы ______ мл, СЗП _______ мл
4. В _________ часов после проверки группы крови и резус-фактора больного и
донора двумя сериями стандартных сывороток, после проведения пробы на
совместимость крови донора и больного по группе ABO и резус-фактору, после
проведения биологической пробы сделан вывод о том, что КРОВЬ СОВМЕСТИМА
5. Способ введения и выведения сред: внутривенно, дробно, медленно путем
выведения ______ мл крови ребенка и выведения _______ мл эрмассы/СЗП
6. ОЗПК начато в _____ час. _____ мин., закончено в ______ час. _____ минут
7. Всего перелито:
- Эритроцитарной массы ________ (), Rh () ________ в количестве ________ мл
№ флакона ______ дата изготовления "___" _____ 20__ г. Донор ______________
- Эритроцитарной массы ________ (), Rh () ________ в количестве ________ мл
№ флакона ______ дата изготовления "___" _____ 20__ г. Донор ______________
- Свежезамороженная плазма_______ (), Rh () _______ в количестве _______ мл
№ флакона ______ дата изготовления "___" _____ 20__ г. Донор ______________
8. Всего выведено крови ребенка _________________ мл
9. Патологических реакций во время проведения ОЗПК не отмечено/отмечено
___________________
10. Поведение ребенка адекватное/с нарушениями ____________________________
11. Цвет мочи обычный/измененный __________________________________________
12. Диурез после проведения ОЗПК ________________________________ мл/кг/час

Подпись врача, проводившего ОЗПК __________________________________________

Подпись ассистента (врач, медсестра) ______________________________________





Приложение 2

Пример
расчета объема компонентов крови для ОЗПК

- Масса тела ребенка - 3000 гр.
- Необходимый общий объем замещения:

V (мл) = масса тела (кг) x 85 x 2 = 3 x 85 x 2= 510 мл,

где 85 - одно ОЦК (мл/кг)

- Соотношение объема эритроцитарной массы к объему СЗП - 2:1
- 510 мл : 3 = 170 мл
- Фактический объем эритроцитарной массы = 170 мл x 2 = 340 мл
- Фактический объем свежезамороженной плазмы = 170 мл





Приложение 3

Таблица
подбора донорской крови и (или) ее компонентов
для трансфузии (переливания) детям до четырех месяцев
жизни при гемолитической болезни по системе AB0
или подозрении на гемолитическую болезнь

N
Мать
Ребенок
Переливаемая среда
Эритроцитарная масса или взвесь
Свежезамороженная плазма
1
O(I)
A(II)
O(I)
A(II) AB(IV)
2
O(I)
B(III)
O(I)
B(III) AB(IV)
3
A(II)
B(III)
O(I)
B(III) AB(IV)
4
B(III)
A(II)
O(I)
A(II) AB(IV)
5
A(II)
AB(IV)
A(II) O(I)
AB(IV)
6
B(III)
AB(IV)
B(III) O(I)
AB(IV)





Согласовано
Утверждаю
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по неонатологии, профессор, д.м.н.
______________________________ Д.О. Иванов
"01" сентября 2015 г.
Председатель Совета Межрегиональной Ассоциации неонатологов, профессор, д.м.н.
________________________ Д.Н. Дегтярев
"24" июня 2015 г.

ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Клинические рекомендации

Коллектив авторов:

Дегтярев Дмитрий Николаевич
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе, д.м.н., профессор
Карпова Анна Львовна
ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом ОВП ИПДО, к.м.н.
Мебелова Инесса Исааковна
ГБУЗ Детская республиканская больница, заведующая Республиканским неонатальным центром, главный внештатный неонатолог республики Карелия
Нароган Марина Викторовна
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник, д.м.н., профессор
Романенко Владислав Александрович
ГБОУ ВПО Южно-Уральский Государственный медицинский университет, кафедра педиатрии, д.м.н., профессор
Сапун Ольга Ильинична
ГБУЗ Краевая детская клиническая больница Краевой Перинатальный центр, г. Краснодар, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Строева Лариса Емельяновна
ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет, кафедра педиатрии ИПДО, к.м.н.

Рецензенты:
1. Сенькевич О.А. - ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России, зав. кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, д.м.н., профессор
2. Захарова Н.И. - Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Мытищинская городская клиническая больница", заместитель главного врача по детству и родовспоможению, д.м.н., профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ
- активированное частичное тромбопластиновое время
ГрБН
- геморрагическая болезнь новорожденных
ДВС
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ЖКТ
- желудочно-кишечный тракт
МКБ
- международная классификация болезней - 10
МНО
- международное нормализованное отношение
НСГ
- нейросонография
ПВ
- протромбиновое время
ПТИ
- протромбиновый индекс
ТВ
- тромбиновое время
PIVKA
- аномальные формы K-зависимых факторов свертывания крови

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE по состоянию на 1 октября 2014 г. Глубина поиска составляла 60 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций представлена в таблице 1.

Таблица 1

Уровни доказательности

1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском системных ошибок
1+
Качественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Систематические обзоры высокого качества исследований типа случай-контроль или когортных исследований
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском искажающей систематической ошибки
2+
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с низким риском искажающей систематической ошибки
2-
Качественные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажающей систематической ошибки
3
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций представлена в таблице 2.

Таблица 2

Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций

A
Не менее одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как 1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или
Доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
B
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 1++ или 1+
C
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints - GPPs):
рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Методы валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка;
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
Получены комментарии со стороны врачей-неонатологов из нескольких регионов первого и второго этапов выхаживания новорожденных детей (гг. Москва, Московская область, Ленинградская область, Ярославль, Якутск, Хабаровск, Ставрополь, Челябинск, Краснодар) в отношении доступности, доходчивости и возможности применения рекомендаций в повседневной практике.
Все комментарии, полученные от экспертов, анализировались председателем и членами рабочей группы, вносились изменения с учетом рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка
Предварительная версия была размещена для обсуждения на сайте http://neonatology-nmo.geotar.ru для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Силы рекомендаций (A - D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

2. Определение, классификация, этиология,
патогенез и факторы риска

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) (код МКБ - Р53) или витамин-K-дефицитный геморрагический синдром - приобретенное или врожденное заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина K <5>, <7>, <10>, <26>, <29>, <41>, <32>.

2.1. Классификация ГрБН

1. Ранняя форма - симптомы появляются в течение 24 часов после рождения. Ранняя форма часто связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина K. Эта форма болезни не может быть предупреждена путем назначения витамина K после родов. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники <5>, <10>, <27>, <35>, <43>, <44>, <48>.
2. Классическая форма проявляется кровоточивостью на 2 - 7 сутки жизни. Наиболее часто развивается у новорожденных при недостаточном поступлении молока и отсутствии профилактического применения витамина K сразу после рождения. Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки, кровотечения из носа и нарушение свертывания крови в местах инъекций. Внутричерепные кровоизлияния менее типичны для классической формы ГрБН <5>, <10>, <27>, <35>, <43>, <44>, <48>.
3. Отсроченная или поздняя форма характеризуется появлением симптомов в период с 8 дня до 6 месяцев жизни <19>, <41>, хотя, как правило, манифестация приходится на возраст 2 - 12 недель <5>, <27>, <41>, <46>. Заболевание встречается у детей, находящихся на исключительном грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином K после рождения. В половине случаев поздняя форма ГрБН развивается на фоне заболеваний и состояний ребенка, способствующих нарушению синтеза и всасывания витамина K (холестаз, синдром мальабсорбции). При этой форме часто регистрируются внутричерепные кровоизлияния (50 - 75 %), кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций, пупочной ранки и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т.д. <11>, <35>, <42>, <43>, <46>.
Без профилактики частота ранней и классической ГрБН составляет 0,25 - 1,7 %, поздней - 4,4 - 7,2 на 100000 новорожденных <43>. В странах, где витамин K назначается парентерально непосредственно после рождения, частота ГрБН равна 0,01 % и менее. Частота заболевания не зависит от пола и расы ребенка.

2.2. Этиология и патогенез

Биологическая роль витамина K состоит в активировании гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине B (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор X), а также в антипротеазах C и S плазмы, играющих важную роль в антисвертывающей системе <31>, <51>, а также остеокальцине и других белках. При недостатке витамина K в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови <5>.
В природе встречается несколько типов витамина K. Витамин K1 или филохинон широко представлен в продуктах питания (зеленые овощи, растительные масла, молочные продукты). Витамин K2 или менахинон синтезируется кишечной микрофлорой и всасывается в крайне малых количествах. Одним из путей преобразования витаминов K1 и K2 в депонированную форму является их метаболизирирование в кишечнике в менадион (витамин K3). Из циркулирующего в крови менадиона затем во внепеченочных тканях синтезируется депонированная форма - менахинон-4.
Менадион - синтетический водорастворимый аналог витамина K, иногда называемый витамином K3, в настоящее время не используется для профилактики ГрБН в развитых зарубежных странах <45>. Менадион действует не сам, а пройдя метаболический путь превращения в печени в филлохинон (K1) и менахинон (K2), поэтому эффект его после поступления в организм развивается медленно <3>.
Перенос витамина K через плаценту ограничен, поэтому его запасы в печени новорожденных, как и концентрация в крови пуповины очень низкие <43>, <52>. Кроме того, витамин K относится к группе жирорастворимых, поэтому всасывание его в кишечнике возможно только при наличии солей желчных кислот. Возможности депонирования витамина K в организме очень низкие, а период полураспада витамин K-зависимых факторов свертывания очень короткий. Вследствие всего вышеперечисленного дефицит витамина K при недостаточном его поступлении развивается очень быстро.
У здоровых новорожденных содержание в плазме крови витамин K-зависимых факторов свертывания составляет 30 - 60 % от уровня взрослых. Их концентрация увеличивается постепенно и достигает уровня взрослых к 6 неделе жизни. Практически у всех здоровых доношенных новорожденных в первые пять дней жизни отмечается сопряженное снижение уровня прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов и плазминогена <4>.
Для новорожденного единственным источником витамина K является его экзогенное поступление: с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата. Количество витамина K, получаемого ребенком, зависит от характера вскармливания. Уровень витамина K1 в грудном молоке составляет от 1 до 10 мкг/л <21>, <26>, в среднем 2 - 2,5 мкг/л <22>, <33>, что существенно ниже чем в искусственных молочных смесях (около 50 мкг/л - в смесях для доношенных детей; 60 - 100 мкг/л - в смесях для недоношенных).
Таким образом, новорожденные дети в силу своих физиологических характеристик свертывающей системы и метаболизма витамина K, имеют предрасположенность к развитию витамин-K-дефицитного геморрагического синдрома. При этом значимыми факторами, способствующими развитию ГрБН, являются исключительное грудное вскармливание и отсутствие профилактического назначения витамина K сразу после рождения <25>, <27>.

2.3. Факторы риска развития ГрБН <5>, <8>, <19>, <27>, <52>

1. Исключительно грудное вскармливание.
2. Отсутствие профилактического введения витамина K сразу после рождения ребенка.

4. Хроническая гипоксия плода и асфиксия при рождении.
5. Родовая травма.
6. Задержка внутриутробного развития.
7. Роды путем операции кесарева сечения

6. Недоношенность.
9. Применение антибиотиков широкого спектра действия.
10. Длительное парентеральное питание в условиях неадекватного снабжения витамином K.
11. Заболевания и состояния ребенка, способствующие нарушению синтеза и всасывания витамина K:
- синдром мальабсорбции (муковисцидоз, диарея с мальабсорбцией жиров, продолжающаяся более 1 недели) <8>, <14>;
- синдром короткой кишки;
- холестаз.
12. Прием матерью во время беременности лекарственных средств:
- антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумаринов, варфарин);
- противосудорожных препаратов (барбитураты, карбамазепин, фенитион и др.);
- больших доз антибиотиков широкого спектра действия (особенно цефалоспорины);
- противотуберкулезных средств (изониазид, рифампицин);
- нестероидных противовоспалительных средств непосредственно перед родами (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. тромбоцитарные ингибиторы).
13. Преэклампсия.
14. Заболевания матери (заболевания печени и кишечника).
Вклад перечисленных факторов риска в развитие болезни будет соответственно различаться в зависимости от формы ГрБН (см. классификацию ГрБН).

2.4. Клинико-лабораторная характеристика

Клиническая картина ГрБН характеризуется появлением спонтанных кровотечений любой локализации:
- Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис);
- Из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины);
- Кожные геморрагии (экхимозы, петехии);
- Кровоточивость из мест инвазий;
- Легочные и носовые кровотечения;
- Кровоизлияния в органы брюшной полости;
- Кровоизлияния в надпочечники;
- На фоне дефицита витамина K могут прогрессировать гематомы в месте травмы (кефалогематома, экхимозы);
- Для поздней формы характерны внутричерепные кровоизлияния: субдуральные гематомы (40 %), паренхиматозные (40 %), внутрижелудочковые (10 %) и субарахноидальные (10 %) кровоизлияния <56>. Более чем у 1/3 детей за несколько недель до кровоизлияния в мозг могут появляться экхимозы <46>. Как правило, внутричерепные кровоизлияния регистрируются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании.
Другие проявления ГрБН:
- При значительных кровотечениях развивается анемия;
- Тромбоцитопения не характерна, однако, она может возникать вторично, в результате массивной кровопотери;
- Дефицит витамина K может сопровождаться тромбозами, так как при K-гиповитаминозе в печени также происходит нарушение синтеза антикоагулянтов - протеинов C и S <31>, <51>.

2.5. Лабораторная диагностика

Обследование при подозрении на ГрБН включает в себя:
1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов;
2. Коагулограмма: фибриноген, протроминовое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время.
3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников;
4. Нейросонография (НСГ).
Для ГрБН характерно <5>, <10>, <27>, <43>:
1. Удлинение протромбинового времени, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ, повышение МНО;
2. Удлинение АЧТВ;
3. Нормальное тромбиновое время;
4. Как правило, нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.
Первыми при геморрагической болезни новорожденных изменяются показатели протромбиновых тестов, а в более тяжелых случаях присоединяется удлинение АЧТВ.
При оценке коагулограммы необходимо учитывать, что нормативные значения показателей гемостаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни отличаются от референсных значений взрослых и подвержены существенным изменениям сразу после рождения.
У недоношенных детей имеются свои особенности гемостаза в зависимости от гестационного возраста, характеризующиеся значительным размахом значений.
Для новорожденных и недоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза <9>, <16>, <17>, <37>, <38>, <39>, <40>.
Абсолютные значения показателей гемостаза зависят от реагента и анализатора, поэтому в каждой лаборатории рекомендуется определять собственные референсные значения для новорожденных и недоношенных детей в соответствии с используемой методикой <2>, <39>, <40>.
Обзор референсных значений гемостаза для новорожденных и недоношенных детей из различных источников информации представлен в приложении 1.
Прямые лабораторные тесты, которые могли бы отвергнуть или подтвердить в клинической практике дефицит витамина K, практически отсутствуют.
Определение витамина K не представляет собой диагностической ценности вследствие его низкой концентрации у новорожденных <42>.
В диагностике дефицита витамина K может помочь определение уровня PIVKA (protein induced by vitamin K absence or antagonism). Дефицит витамина K сопровождается повышением уровня аномальных форм K-зависимых факторов свертывания крови, к которым относится декарбоксилированная форма протромбина: PIVKA-II. В разных исследованиях показано, что от 10 до 52 % новорожденных, независимо от гестационного возраста, имеют повышенный уровень PIVKA-II в пуповинной крови. К 3 - 5 дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50 - 60 % детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина K. В случае адекватного обеспечения ребенка витамином K, уровень PIVKA-II снижается ко 2 - 3-й неделе жизни. Данный тест может помочь в диагностике скрытого дефицита витамина K, однако, он не отнесен к основным диагностическим маркерам ГрБН на практике <27>, <28>, <34>, <58>.

NB! Для ГрБН характерно удлинение протромбинового времени на фоне нормального уровня тромбоцитов и фибриногена <42>. Диагноз подтверждается нормализацией протромбинового времени и прекращением кровотечения после введения витамина K (Уровень доказательности A) <44>.

2.6. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ГрБН проводят с заболеваниями, проявляющимися геморрагическим синдромом у новорожденных, а также с рядом заболеваний, не связанных с нарушением гемостаза:
- Синдром проглоченной крови. Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1 % раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина A (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета - о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин) <5>;
- Врожденные коагулопатии;
- Тромбоцитопении/тромбоцитопатии;
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС);
- Другие причины кровотечений (травмы, эрозии, папиломы ЖКТ, ангиоматоз кишечника, мальформации сосудов и др.).

3. Лечение

- Главная цель лечения - прекратить кровотечение!
- Любому новорожденному с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть введен витамин K, не дожидаясь лабораторного подтверждения.
- Если заболевание манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация.
- При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и Менадиона натрия бисульфита ("Викасол") <5>. Эта рекомендация обусловлена тем, что Менадион натрия бисульфит является в настоящее время единственным зарегистрированным в нашей стране препаратом для лечения витамин-K-дефицитных кровотечений, и его действие начнется только через 8 - 24 часа после введения (приложение 2).
- Правила применения 1 % раствора Менадиона натрия бисульфит:
- Вводится только внутримышечно <59>;
- Суточная доза препарата составляет:

для новорожденных
-
1 - 1,5 мг/кг/сут. (0,1 - 0,15 мл/кг/сут.) <5>, но не более 4 мг/сут. <59>;
для детей до 1 года
-
2 - 5 мг/сут. <59>;

- Кратность введения: возможно как однократное, так и 2 - 3 раза в сутки <5>, <59>;
- Длительность курса лечения - от 2 - 3 дней <3>, <5>, <10> до 3 - 4 дней <59>. При необходимости курс лечения можно повторить после 4-дневного перерыва <59>;
- Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. С осторожностью - при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы <59>;
- Токсическое действие. Менадион обладает окисляющим действием на фетальный гемоглобин, приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца в эритроцитах. По-видимому, это связано с нарушением метаболизма глютатиона и усиливается недостаточной антиоксидантной защитой у новорожденных и, особенно, недоношенных детей <28>, <45>, <47>. В связи с этим, высокие дозы (более 10 мг) и длительное назначение препарата (более 3 дней) не рекомендуются <3>, <10>;
- Необходимо использовать Менадион натрия бисульфит тех производителей, которые разрешают его применение у новорожденных. Например, препарат "Викасол", произведенный ООО "Эллара", согласно оригинальной инструкции к нему, противопоказан для новорожденных и детей до 1 года, в отличие от аналогичного препарата других производителей.
- Свежезамороженная плазма вводится в дозе 10 - 15 мл/кг <5>. Трансфузия свежезамороженной плазмы должна быть начата в течение 1 часа после ее размораживания и продолжаться не более 4 часов <6>.
- Вместо плазмы возможно использование концентрированного препарата протромбинового комплекса <5>, <27>. Назначение его должно быть мониторировано из-за риска тромбоэмболических осложнений <13>.
- Следует помнить, что согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус (патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии <6>. Связано это с тем, что одна из технологий обеспечения вирусинактивации плазмы выполняется путем добавления в плазму метиленового синего, который связывается с нуклеиновыми кислотами вирусов, а затем активируется светом с длиной волн 590 нм с выделением синглетного кислорода, разрушающего нуклеиновые кислоты вируса. Далее метиленовый синий из плазмы удаляется абсорбирующим фильтром. Длина волны света, активирующего метиленовый синий, не очень отличается от длины волн света, используемого при фототерапии. Тогда, теоретически, при фототерапии есть риск дальнейшей активации остатков метиленового синего с образованием атомарного кислорода и соответствующими последствиями уже в организме ребенка, поэтому на время трансфузии вирусинактивированной плазмы следует прекратить фототерапию.

4. Профилактика

Учитывая токсичность Менадиона у новорожденных, особенно, недоношенных детей, с 1960-х годов этот препарат не рекомендован для профилактики и лечения ГрБН <28>, <45>.
В развитых зарубежных странах профилактическое введение витамина K проводится всем новорожденным детям, при этом используются препараты витамина K1, которые лишены токсического действия на эритроциты новорожденных, более эффективны и предпочтительны для применения (могут вводиться внутривенно, внутримышечно, внутрь; действие их начинается быстро: после внутривенно введения в течение часа, после внутримышечного - в течение 2 - 3 часов). Однократная парентеральная доза витамина K1 в первые сутки жизни профилактирует как классическую, так и позднюю форму ГрБН (Уровень доказательности A) <25>, <30>, <42>, <43>, <44>, <46>, <50>.
Учитывая отсутствие в настоящее время зарегистрированного в нашей стране препарата витамина K1, для профилактики витамин-K-дефицитный геморрагического синдрома, рекомендуется внутримышечное введение 1 % раствора Менадиона натрия бисульфита (приложение 3). С этой целью препарат вводят внутримышечно, в первые часы после рождения, однократно, из расчета 1 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 0,4 мл <3>, <10>, <59>. При хирургических вмешательствах с возможным сильным паренхиматозным кровотечением рекомендуется профилактическое назначение в течение 2 - 3 дней перед операцией <59>.
В проведенных исследованиях применение Менадиона показало свою эффективность для профилактики классической формы ГрБН у доношенных детей. Введение Менадиона внутримышечно (в том числе в дозе 1 мг) приводило к существенному повышению ПТИ, снижению АЧТВ, ПВ, уровня PIVKA-II и частоты кровотечений, при этом токсических влияний зарегистрировано не было (Уровень доказательности C) <9>, <20>, <23>, <44>.
Хотя профилактическое введение витамина K в настоящее время рекомендовано всем новорожденным детям, вопрос о режиме и дозах витамина K для недоношенных детей все еще остается открытым <15>, <18>, <27>, <28>, <32>.
Для адекватной нутритивной поддержки и предотвращения развития витамин-K-дефицитный геморрагического синдрома ориентируются на потребность новорожденных и недоношенных детей в витамине K (таблица 1).

Таблица 1

Суточная потребность в витамине K у новорожденных детей


При энтеральном питании
При парентеральном питании
Доношенные и дети первых месяцев
2 мкг/кг/сут. <33>, <36>, <53>
200 мкг/сут. <1>, <27>, <55>
Недоношенные
8 - 10 мкг/кг/сут. <27>
4,4 - 28,0 мкг/кг/сут. <12>
10 мкг/кг/сут. <55> <*>
80 мкг/кг/сут. <1>, <27>

--------------------------------
<*> Рекомендуется, но пока не возможно, так как жирорастворимые витамины вводятся в виде препарата "Виталипид Н". Стандартная доза "Виталипида Н" (4 мл/кг/сут.) обеспечивает большие дозы поступления витамина K (80 мкг/кг/сут.). Побочных действий в настоящее время не зарегистрировано, однако, отмечается, что эта доза для недоношенных детей чрезмерна, особенно, если сочетается с дополнительным парентеральным введением витамина K в первые сутки жизни <15>, <28>.
При проведении парентерального питания показано назначение витаминного комплекса "Виталипид Н". Содержание витамина K1 в нем составляет 20 мкг в 1 мл. При полном парентеральном питании стандартной дозой является 4 мл/кг/сут. для новорожденных с массой тела менее 2,5 кг и 10 мл/сутки для остальных детей <60>. На фоне перехода на энтеральное питание доза соответственно уменьшается.
В отсутствие использования комплексного витаминного препарата, на протяжении полного парентерального питания целесообразно применение Менадиона натрия бисульфита с учетом возрастной потребности в витамине K под контролем ПТИ.
Синдром мальабсорбции и синдром холестаза относятся к особым состояниям, требующим дотации витамина K, так как в этих случаях нарушается всасывание витамина K в кишечнике <14>. При парентеральном питании витамин K может вводиться парентерально в соответствии с возрастной потребностью. При полном энтеральном питании единых подходов к дотации витамина K для данных пациентов нет. В зарубежных странах рекомендуется дополнительное введение витамина K1 внутрь в дозе от 1 мг 1 раз в неделю до 2,5 - 5,0 мг 2 раза в неделю или ежедневно; парентерально витамин K1 добавляется в дозе 1 - 5 мг при ухудшении показателей свертывания крови. Для индивидуального подбора дозы и пути введения контролируется протромбиновое время (или ПТИ, или МНО) <24>, <27>, <49>, <54>. Поскольку в нашей стране разрешенным для детей первого года жизни является только раствор для внутримышечного введения Менадиона натрия бисульфит, по-видимому, целесообразно его назначение в данных группах пациентов в дозе 1 мг/кг (не более 4 мг) для новорожденных или 2 - 5 мг для детей 1 - 12 месяцев 1 раз в неделю под контролем ПТИ.
Для повышения концентрации витамина K в грудном молоке кормящим женщинам необходимо рекомендовать продукты, богатые витамином K1 (приложение 4), а также поливитаминные комплексы, содержащие витамин K1, т.к. суточное потребление матерью 2,5 - 5,0 мг филлохинона приводит к значительному повышению концентрации витамина K в грудном молоке (в 20 раз) и плазме новорожденного (Уровень доказательности D) <10>, <28>, <48>.

5. Дальнейшее ведение (GPPs)

- Новорожденный с геморрагической болезнью после стабилизации состояния и прекращения кровотечения должен быть переведен на второй этап выхаживания для дальнейшего обследования и лечения.
- Вакцинация (против гепатита B и туберкулеза) детям с ГрБН в периоде новорожденности не рекомендуется.
- Новорожденные, перенесшие ГрБН, подлежат стандартной диспансеризации на амбулаторном этапе.
- Пример формулировки клинического диагноза: "Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, желудочно-кишечное кровотечение (Р53)".

6. Прогноз

- При отсутствии легочного кровотечения и внутричерепных кровоизлияний, как правило, благоприятный <5>.
- При наличии внутричерепного кровоизлияния прогноз определяется локализацией и выраженностью кровоизлияния.
- Смертность при поздней ГрБН в случае развития внутричерепных кровоизлияний составляет 15 - 20 %, а неблагоприятные отдаленные последствия (двигательный и интеллектуальный дефицит) отмечаются у 20 - 50 % <56>, <57>.

7. Медико-юридические аспекты

- Обязательно получение от законного представителя ребенка согласия на медицинские вмешательства (в том числе на профилактическое введение витамина K).
- В случае отказа родителей от профилактических мер, следует зафиксировать это в информированном согласии.
- В медицинской документации должны быть указаны доза введенного витамина K, путь и дата введения препарата.
- Если после рождения ребенку не введен витамин K, а в последующем развилось кровотечение, это может быть поводом для судебного иска.

8. Перспективы

После регистрации в России препарата витамина K1, Клинические рекомендации по профилактике и лечению витамин-K-дефицитного геморрагического синдрома у детей должны быть пересмотрены.

Список литературы

1. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: пер. с англ. / под ред. Е.Н. Байбариной. - М.: ГЕОТАР-Медта, 2013. - 176 с.
2. Дорофеева Е.И., Демихов В.Г., с соавт. Особенности гемостаза у новорожденных детей // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2013. - № 1 (53). - С. 44 - 47.
3. Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология / И.В. Маркова. - Ленинград: Медицина, 1987. - 495.
4. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики / А.П. Момот. - С.-Пб.: ФорматТ, 2006. - 208 с.
5. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 896 с.
6. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов".
7. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология: практические рекомендации / Р. Рооз. - М.: Мед. лит. - 2011. - 568 с.
8. Урсуленко Е.В., Мартынович Н.Н., Толмачева О.П., Ованесян С.В. Случай поздней геморрагической болезни у ребенка 6 недель, осложнившейся развитием острого нарушения мозгового кровообращения и гемотораксом // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 114 - 118.
9. Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С. 84 - 91.
10. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - 5-е изд., испр. и доп., в 2 томах. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 1504 с.
11. Янг Т., Мангум Б. NeoFax 2006 (Неофакс 2006) / Т. Янг, Б. Мангум. <Пер. С англ. М. Секачевой>. - М.: Веретея, 2006. - 332 с.
12. Agostoni С., Buonocore G. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2010. - Vol. 50. - P. 1 - 9.
13. , Werner E., Christensen R.D. Neonatal Hematology Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Hematologic Problems 2nd Edition // Cambridge University Press. - 2013.
14. American Academy of Pediatrics. Committee statement, Committee on Nutrition. Vitamin K supplementation for infants receiving milk substitute infant formulas and for those with fat malabsorption // Pediatrics. - 1971. - Vol. 48. - P. 483 - 487.
15. American Academy of pediatrics Con. Nutritional needs of preterm infants // Pediatric Nutrition Handbook. ElkGrovevillage. - 1998. - P. 55 - 87.
16. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant // Blood. - 1987. - Vol. 70. - P. 165 - 72.
17. Andrew M, Paes B, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant // Blood. - 1988. - Vol. 72. - P. 1651 - 1657.
18. Ardell S., Offringa M., Soll R. Prophylactic vitamin K for the prevention of vitamin K deficiency bleeding in preterm neonates (Protocol).
19. Burke C.W. Vitamin K Deficiency Bleeding // J Pediatr Health Care. - 2013. - Vol. 27. - № 3. - P. 215 - 221.
20. Chawla D., DeorariAK, SaxenaR, PaulVK, AgarwalR, BiswasA, MeenaA. Vitamin K1 versus vitamin K3 for prevention of subclinical vitamin deficiency: a randomized controlled trial //IndianPediatr. - 2007. - Vol. 44. - № 11. - P. 817 - 822.
21. Clarke P., Shearer M.J. Vitamin K deficiency bleeding: the readiness is all // Arch. Dis. Child. - 2007. - Vol. 92. - P. 741 - 743.
22. Composition of Foods Raw, processed, Prepared. National Nutrient Database for Standard Reference, Release 27, August 2014. https://www.ars.usda.gov/Services/docs.htm?docid=24912
23. Dyggve H.V., Dam H., Comparison of the Action of Vitamin K1 with that of Synkavit in the Newborn // Acta Paediatrica. - 1954. - Vol. 43. - № 1. - P. 27 - 31.
24. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatal Cholestasis // Neoreviews. - 2013. - Vol. 14. - № 2. - e 63.
25. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery's diseases of the newborn // 9th Ed. Elsevier Saunders. - 2011. - 1520 p.
26. Global Neonatal Consensus Symposium: Feeding the Preterm Infant. Guest Editors R. Uauy // J. Pediatrics. - 2013. - V. 162. - № 3. - P. 116.
27. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. - McGraw-Hill. - 2013.
28. Greer F.R. Controversies in neonatal nutrition: macronutrients and micronutrients. In: Gastroenterology and nutrition: neonatology question and controversies. 2nd ed. by Neu J. Philadelphia: Elsevier saunders; 2012. - P. 129 - 155.
29. Hey E. Vitamin K-what, why, and when // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2003. - Vol. 88. - P. 80 - 83.
30. Ipema H.J. Use of Oral Vitamin K for Prevention of Late Vitamin K Deficiency Bleeding in Neonates When Injectable Vitamin K Is Not Available // Ann Pharmacother. - 2012. - Vol. 46. - P. 879 - 883.
31. Joshi A., Jaiswal J.P. Deep vein thrombosis in protein S deficiency // J Nepal Med Assoc. - 2010. - Vol. 49. - P. 56 - 58.
32. Josty T.L., MatthesJ.W.A. Prophylaxis of neonatal vitamin K deficiency bleeding in premature infants // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2001. - Vol. 84. - F 218.
33. Klein C.J. Nutrient requirements for preterm infant formulas. Life Sciences Research Office. 9650 Rockville Pike, Bethesda, Maryland 20814 // J. Nutr. - 2002. - Vol. 132. - 1395 S - 1577 S.
34. Kumar D., Greer F.R., Super D.M., Suttie J.W., Moore J.J. Vitamin K status of premature infants: implications for current recommendations // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108. - № 5. - P. 1117 - 1122.
35. Laubscher B., , Schubiger G., the Swiss Paediatric Surveillance Unit (SPSU). Prevention of vitamin K deficiency bleeding with three oral mixed micellar phylloquinone doses: results of a 6-year (2005 - 2011) surveillance in Switzerland // Eur J Pediatr. - 2013. - Vol. 172. - P. 357 - 360.
36. Lippi G., Franchini M. Vitamin K in neonates: facts and myths // Blood Transfus. - 2011. - Vol. 9. - Р. 4 - 9.
37. Mitsiakos G., Papaioannou G., et al. Haemostatic profile of full-term, healthy, small for gestational age neonates // Thrombosis Research. - 2009. - Vol. 124. - P. 288 - 291.
38. Mitsiakos G., Giougi Е., et al. Haemostatic profile of healthy premature small for gestational age neonates // Thrombosis Research. - 2010. - Vol. 126. - P. 103 - 106.
39. Monagle P., Barnes C., et al. Developmental haemostasis // Thrombosis and Haemostasis. - 2006. - Vol. 95. - P. 362 - 372.
40. Monagle P., Massicotte P. Developmental haemostasis: Secondary haemostasis // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. - 2011. - Vol. 16. - P. 294 - 300.
41. NHMRC (National Health and Medical Research Council) (2010). Joint statement and recommendations on Vitamin K administration to newborn infants to prevent vitamin K deficiency bleeding in infancy - October 2010 (the Joint Statement). Commonwealth of Australia. www.ag.gov.au/cca. ISB№ Online: 1864965053.
42. Nimavat D.J. Hemorrhagic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
43. Notes from the field: late vitamin K deficiency bleeding in infants whose parents declined vitamin K prophylaxis // Tennessee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2013. - Vol. 15. - № 62 (45). - P. 901 - 902.
44. Puckett R.M., Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD002776.
45. Report of Committe on Nutrition: vitamin K compounds and the water-soluble analogues // Pediatrics. - 1961. - Vol. 28. - P. 501 - 507.
46. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Rise in Late Onset Vitamin K Deficiency Bleeding in Young Infants Because of Omission or Refusal of Prophylaxis at Birth // Pediatric Neurology. - 2014. - Vol. 50. - P. 564 - 568.
47. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Effect of vitamin K on neonatal erythrocytes // Biol Neonate. - 1992. - Vol. 62. - № 6. - P. 373 - 378.
48. Shearer M.J. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy // Blood Rev. - 2009. - Vol. 23. - P. 49 - 59.
49. Shneider B.L., Magee J.C., Bezerra J.A. et al. Efficacy of Fat-Soluble Vitamin Supplementation in Infants With Biliary Atresia // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130. - e 607 - е 614.
50. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y., Nishiguchi T., Matsuda Y Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: Fifyh nationwide survey in Japan // Pediatric International. - 2011. - Vol. 53. - P. 897 - 901.
51. Takemoto C.M. Venous thromboembolism in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. - 2012. - Vol. 47. - P. 105 - 112.
52. Thureen P.J., Hay W.W. Neonatal Nutrition and Metabolism // 2th Ed. Jr. Cambridge University Press. - 2006.
53. Trumbo P., Yates A.A., Schlicker S., Poos M. Dietary reference intakes: vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc // J Amer Diet Association. - 2001. - Vol. 101. - № 3. - Р. 294 - 301.
54. van Hasselt P.M., de Koning T.J., Kvist N. et al. Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Breastfed Infants: Lessons From the Dutch and Danish Biliary Atresia Registries // Pediatrics. - 2008. - Vol. 121. - № 4. - e 857 - e 863.
55. Vanek V.W., Borum Р. et al. A.S.P.E.N. Position Paper: Recommendations for Changesin Commercially Available Parenteral Multivitamin and Multi-Trace Element Products // Nutrition in Clinical Practice. - 2012. - 27, № 4. - 440 - 491.
56. Volpe J.J. Neurology of the Newborn // 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. - 1094 p.
57. Volpe J.J. Intracranial Hemorrhage in Early Infancyd Renewed Importance of Vitamin K Deficiency // Pediatric Neurology. - 2014. - Vol. 50. - P. 545 - 546.
58. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. Acarboxyprothrombin concentration (corrected) after oral prophylactic vitamin K // Arch Dis Child. - 1987. - Vol. 62. - P. 938 - 940.
59. Инструкции к препарату "Викасол" производителей, которые разрешают его применение у новорожденных.
60. Инструкция к препарату Виталипид Н.





Приложение 1

Таблица 1

Референсные значения
показателей гемостаза у доношенных детей
в зависимости от возраста и взрослых,
по данным разных источников <16>, <17>, <37>, <39>

Показатель
Автор
30 мин.
1 сутки
3 сутки
5 сутки
30 сутки
90 сутки
Взрослые
ПВ, с
Mitsiakos G., 2009
15,5
(13,4 - 19,0)






Andrew M., 1987, 1988

13
(10,1 - 15,9)

12,4
(9,5 - 15,3)
11,8
(9,3 - 14,3)
11,8
(9,3 - 14,3)
12,4
(10,8 - 13,9)
Mortagle P., 2006

15,6
(14,4 - 16,4)
14,9
(13,5 - 16,4)

13,1
(11,5 - 15,3)
13,0
(11,5 - 14,5)
АЧТВ, с
Mitsiakos G., 2009
42 (30 - 57)





Andrew M., 1987, 1988

42,9
(31,3 - 54,5)

42,6
(25,4 - 59,8)
40,4
(25,6 - 55,2)
37,1
(24,1 - 50,1)
33,5
(26,6 - 40,3)
Monagle P., 2006

38,7
(34,3 - 44,8)
36,3
(29,5 - 42,2)

39,3
(35,1 - 46,3)
33,2
(28,6 - 38,2)
МНО
Mitsiakos G., 2009
1,23
(1,01 - 1,60)





Monagle P., 2006

1,26
(1,15 - 1,35)
1,2
(1,05 - 1,35)

1,00
(0,86 - 1,22)
1,00
(0,8 - 1,2)
ТВ, с
Andrew M., 1987, 1988

23,5
(18,7 - 28,3)

23,1
(17,0 - 29,2)
24,3
(19,4 - 29,2)
25,1
(20,5 - 29,7)
25,0
(19,7 - 30,3)
Monagle P., 2006




17,1
(16,3 - 17,6)
16,6
(16,2 - 17,2)
Фибриноген, г/мл
Mitsiakos G., 2009
1,85
(0,65 - 3,24)





Andrew M., 1987, 1988

2,8
(1,7 - 4,0)

3,3
(1,6 - 4,6)
2,7
(1,6 - 3,8)
2,4
(1,1 - 3,8)
2,78
(1,56 - 4,00)
Monagle P., 2006

2,8
(1,92 - 3,74)
3,3
(2,03 - 4,01)

2,42
(0,82 - 3,83)
3,1
(1,9 - 4,3)

Примечание: представлены среднее значение (95 % доверительный интервал)

Таблица 2

Референсные значения
показателей гемостаза у недоношенных детей,
30 - 36 недель гестации, в зависимости от возраста,
по данным разных источников <17>, <38>

Показатель
Автор
30 мин.
1 сутки
5 сутки
30 сутки
90 сутки
ПВ, с
Mitsiakos G., 2010
16,4
(13,3 - 21,4)




Andrew M., 1988

13
(10,6 - 16,2)
11,8
(10,0 - 13,6)
12,3
(10,0 - 14,6)
13
(10,6 - 16,2)
АЧТВ, с
Mitsiakos G., 2010
51
(34,2 - 102,9)




Andrew M., 1988

53,6
(27,5 - 79,4)
50,5
(26,9 - 74,1)
44,7
(26,9 - 62,5)
39,5
(28,3 - 50,7)
MHO
Mitsiakos G., 2010
1,32
(1,02 - 1,85)




ТВ, с
Andrew M., 1988

24,8
(19,2 - 30,4)
24,1
(18,8 - 24,4)
24,4
(18,8 - 29,9)
25,1
(19,4 - 30,8)
Фибриноген, г/мл
Mitsiakos G., 2010
1,83
(0,64 - 4,78)




Andrew M., 1988

2,43
(1,5 - 3,7)
2,8
(1,6 - 4,2)
2,5
(1,5 - 4,1)
2,46
(1,5 - 3,5)

Примечание: представлены среднее значение (95 % доверительный интервал)

Таблица 3

Референсные значения
протромбинового индекса по Квику (ПТИ) у новорожденных <7>


Недоношенные 30 - 36 нед.
Доношенные
Значения, как у взрослых, достигаются к
ПТИ, %
46 (35 - 115)
72 (50 - 95)
1 - 4 неделям





Приложение 2

Лечение ГрБН


Лечение витамин-K-дефицитного
геморрагического синдрома у детей
первых месяцев жизни


\/ \/

Незамедлительно! Свежезамороженная плазма:
внутримышечно 1 % раствор - стандартная доза: 10 - 15
Менадиона натрия бисульфита мл/кг;
- для новорожденных: - при гиповолемическом шоке:
0,1 - 0,15 мл/кг/сут. (но не + 20 мл/кг.
более 0,4 мл/сут.); Трансфузия плазмы должна
- для детей 1 - 12 месяцев: быть начата в течение 1 часа
0,2 - 0,5 мл/сут.; после размораживания и
1 раз в день, в течение 3-х продолжаться не более
дней 4 часов






Приложение 3

Профилактика ГрБН


Профилактика витамин-K-дефицитного
геморрагического синдрома у детей первых месяцев
жизни


\/ \/ \/

Новорожденные без Новорожденные с Новорожденные, которым
гемолитической гемолитической показана операция
болезни <*> болезнью <*> с возможным сильным
паренхиматозным
кровотечением

\/ \/ \/

внутримышечно 1 % рутинное внутримышечно 1 %
раствор Менадиона применение 1 % раствор Менадиона
натрия бисульфита раствора Менадиона натрия бисульфита 0,1
0,1 мл/кг x 1 р/сут. натрия бисульфита мл/кг x 1 р/сут. (но
(но не более 0,4 противопоказано не более 0,4 мл/сут.)
мл/сут.) в первые применение - в течение 2 - 3 дней
часы жизни по жизненным до операции
показаниям

\/

Дети первых месяцев жизни
с холестазом или синдромом
мальабсорбции


\/ \/

на энтеральном питании на парентеральном
внутримышечно 1 % раствор питании
Менадиона натрия бисульфита Виталипид Н
- для новорожденных: - для новорожденных
0,1 мл/кг/сут. (но не более с массой менее 2,5 кг
0,4 мл/сут.); - 4 мл/кг/сут.
- для детей 1 - 12 месяцев: - для остальных
0,2 - 0,5 мл/сут.; детей - 10 мл/сут.
1 раз в неделю под контролем ПТИ


--------------------------------
<*> - может рассматриваться 3-кратное введение (1 раз/сут.) в случае наличия геморрагического синдрома у детей первых месяцев жизни, имеющих факторы риска по развитию геморрагической болезни.





Приложение 4

Содержание
витамина K1 в пищевых продуктах (мкг/100 г) <15>

Продукты
Содержание
Листовые овощи
Петрушка сырая
1640,0
Свекла листья, зеленые, вареные
484,0
Шпинат свежий
483,0
Лук зеленый, перо и луковица
207,3
Салат, сырые зеленые листья
174,0
Брокколи
101,0
Капуста сырая белокочанная
60,0
Капуста цветная
16,0
Прочие овощи
Горох зеленый консервированный
21,4
Огурцы свежие
16,4
Морковь
13,2
Помидоры красные
7,9
Горох дробленый вареный
5,0
Перец сладкий
4,9 - 7,4
Фасоль вареная
3,5
Редис сырой
2,2
Картофель отваренный
2,1
Растительное масло
Оливковое масло
48,5
Масло соевое для салатов (гидрогенезированное)
25,0
Масло растительное подсолнечное
5,1
Мясо, птица, колбасы
Цыплята
4,0
Баранина постная
3,8
Говядина постная тушеная
1,6
Сосиска говяжья
1,6
Молочные продукты
Масло соленое сливочное
7,0
Сливки цельные
3,3
Сыр чеддер, швейцарский
2,4
Йогурт низкой жирности
0,2
Молоко 1 %-й жирности
0,08
Яйцо
Яйцо вареное
0,4
Рыба, морепродукты
Тунец, консервированный без добавления масла
0,3
Лосось копченый
0,15
Хлеб и мучные изделия
Хлеб белый
3,2
Печенье овсяное обезжиренное
1,0
Хлеб ржаной, пониженной калорийности
0,4
Макароны
0,1
Блюда из круп
Гречневая крупа, приготовленная
1,9
Овсяная каша быстрого приготовления
0,5
Рис белый
0,0
Фрукты
Чернослив
59,5
Сливы
6,4
Груша
4,5
Изюм без косточек
3,5
Абрикосы
3,4
Яблоки
2,2
Бананы
0,5
Ягоды
Ежевика
19,8
Черника
19,3
Орехи, семечки
Тыквенные семечки
47,3
Орехи кешью
34,5
Орехи, фундук
14,1
Орехи грецкие
2,8
Подсолнечника семечки
2,8
Арахис
0,0
Напитки
Какао, сухой порошок без сахара
1,9
Чай
0,0
Конфеты, сахар, мед
Молочный шоколад
9,2
Карамель
2,0
Зефир, мармелад, мед, сахар
0,0





Согласовано
Утверждаю
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения
Российской Федерации по неонатологии, д.м.н., профессор
______________________________ Д.О. Иванов
"_____" ____________________________ 2015 г.
Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ)
д.м.н., профессор, академик РАН
________________________ Н.Н. Володин
"_____" _______________________ 2015 г.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
под редакцией академика РАН Н.Н. Володина

Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов
Одобрены: Союзом педиатров России

Авторский коллектив:
Пруткин Марк Евгеньевич
Чубарова Антонина Игоревна
Крючко Дарья Сергеевна
Бабак Ольга Алексеевна
Балашова Екатерина Николаевна
Грошева Елена Владимировна
Жиркова Юлия Викторовна
Ионов Олег Вадимович
Ленюшкина Анна Алексеевна
Китрбая Анна Ревазиевна
Кучеров Юрий Иванович
Монахова Оксана Анатольевна
Ремизов Михаил Валерьевич
Рюмина Ирина Ивановна
Терлякова Ольга Юрьевна
Штатнов Михаил Константинович

Методические рекомендации подготовлены при участии:
- Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
- ГГБУЗ "Городская больница № 8" Департамента здравоохранения г. Москвы;
- ГГБУЗ СО ОДКБ № 1 г. Екатеринбурга;
- ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова;
- Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова;
- ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева;
- ГГБУЗ "Тушинская детская городская больница" Департамента здравоохранения г. Москвы;
- Российской медицинской академии последипломного образования.

ВВЕДЕНИЕ

Широкие популяционные исследования последних лет доказывают, что здоровье населения в разные возрастные периоды существенным образом зависит от нутритивной обеспеченности и скорости роста данного поколения во внутриутробном и раннем постнатальном периодах. Риск развития таких распространенных заболеваний как гипертония, ожирение, диабет 2 типа, остеопороз, повышается при наличии нутритивной недостаточности в перинатальном периоде. Интеллектуальное и психическое здоровье также имеют зависимость от состояния питания в этот период развития индивидуума.
Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, в том числе улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными. Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.
Термины "сбалансированное и правильно организованное питание" означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.
Данные рекомендации имеют целью:
- Унифицировать подходы к парентеральному питанию новорожденных детей в профильных лечебных учреждениях;
- Обеспечить понимание необходимости дифференцированного подхода к парентеральному питанию, в зависимости от срока гестации и постконцептуального возраста;
- Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.
Парентеральным (от греч. para - около и enteron - кишка) питанием называется такой вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.
Парентеральное питание может быть полным, когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.
Показания к парентеральному питанию:
Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90 % потребности в питательных веществах).
Противопоказания к парентеральному питанию:
Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии. Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будут являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

1. ЖИДКОСТЬ

Оценка объема жидкости, который требуется новорожденному - чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.
Потребность в воде с нутритивными целями определяется необходимостью:
1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена.
2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с потом у новорожденных практически отсутствуют).
3. Дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание массы на 15 - 20 г/кг/сут. потребует от 10 до 12 мл/кг/сут. воды (0,75 мл/г новых тканей).
Помимо обеспечения питанием жидкость может потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.
Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.
В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2 % от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.
В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (< 125 ммоль/л) недопустима, в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0,02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.
Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1 - 3 % от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.
Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7 - 10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7 - 8 г/кг/сут. (максимум до 14 г/кг/сут.). Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более. Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1,1 - 3,0 ммоль/кг/сут. Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140 - 170 мл/кг/сут.
Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:
- Баланса жидкости
- Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается при расчете необходимой жидкости и нутриентов)
- Диуреза
- Динамики массы тела
- Уровня натрия
Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135 - 145 ммоль/л.
Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.
Для детей с ЭНМТ характерен синдром "поздней гипонатриемии", связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.
Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4 %, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10 % у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

Вес, г
Суточный объем жидкости (мл/кг/сутки) в зависимости
< 24 ч.
24 - 48 ч.
48 - 72 ч.
> 72 ч.
< 750
90 - 110
110 - 150
120 - 150
130 - 190
750 - 999
90 - 100
110 - 120
120 - 140
140 - 190
1000 - 1499
80 - 100
100 - 120
120 - 130
140 - 180
1500 - 2500
70 - 80
80 - 110
100 - 130
110 - 160
> 2500
60 - 70
70 - 80
90 - 100
110 - 160

2. ЭНЕРГИЯ

Таблица 2

Компоненты энергетического обмена у недоношенных

ПРОЦЕССЫ
Примерный расход (кКал/кг/сут.)
Основной обмен
40 - 60
Двигательная активность
5 - 10
Поддержание температуры тела
0 - 8
Синтез новых тканей
17
Запасаемая энергия (в зависимости от композиции тканей)
60 - 80
Экскретируемая энергия (учитывается при значимой доле энтерального питания)
6 - 8 % от общего поступления

Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.
Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).
Как можно быстрее (1 - 3 сутки жизни) обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя - 45 - 60 ккал/кг.
Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10 - 15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7 - 10 суткам жизни.
При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7 - 10 суткам жизни.
Отменяйте парентеральное питание только, когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг.
После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.
При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании - продолжайте парентеральное питание.
Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы.
Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника, используется для синтеза жиров.

3. БЕЛКИ

Современные исследования показывают, что белки являются не только важным источником пластического материала для синтеза новых белков, но и энергетическим субстратом, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Около 30 % поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза энергии. Приоритетной же задачей является обеспечение синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут. в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ является безопасной и связано с лучшей прибавкой массы.
Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.
В случае использования препаратов, предназначенных для введения новорожденному, метаболический ацидоз является крайне редким осложнением применения аминокислот у новорожденных. Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А ПРОЯВЛЕНИЕМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Потребность в белках
Потребность в белке определяется исходя из количества (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка.
Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода. У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому, чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке, плавное изменение соотношения белка и небелковых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наименее зрелых недоношенных до 2,5 г/100 ккал у более зрелых позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика назначения
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в Таблице № 1 Приложения. Введение аминокислот с первых часов жизни ребенка является обязательным для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
У детей с массой тела при рождении менее 1500 г дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сутки.
1,2 грамма аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.
Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных детей и разрешенные с 0 месяцев (см. Таблицу № 2 Приложения). Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных.
Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности
На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина. Контроль следует проводить со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7 - 10 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки. Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

4. ЖИРЫ

Биологическая роль липидов обусловлена тем, что они являются:
- Важным источником энергии;
- Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;
- Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;
- Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот.

Потребность в жирах
Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны Таблице № 1 Приложения.
В случае необходимости ограничить потребление жиров, не следует уменьшать дозу ниже 0,5 - 1,0 г/кг/сут., т.к. именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.
Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих четыре вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе Омега-3 жирных кислот. В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.
Один грамм жира содержит 10 килокалорий.

Тактика назначения
- Наименьшее число осложнений вызывает применение 20 % жировой эмульсии. Жировые эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в Таблице 3;
- Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равномерно с постоянной скоростью в течение суток;
- Дотация жировых эмульсий преимущественно должна осуществляться через периферическую вену;
- Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо использовать фильтр для жировой эмульсии;
- Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, необходимо защищать от света;
- Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров
Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест "прозрачности" сыворотки. При этом за 2 - 4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.
В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя, по данным рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009), уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки.
Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.
Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г липидов на кг/ч.

Таблица 3

Ограничения для введения жировых эмульсий

Персистирующая легочная гипертензия
Дотация жировых эмульсий не должна превышать 2 г/кг/сут.
Гипербилирубинемия
- Раннее введение липидов клинически значимо не увеличивает уровень гипербилирубинемии.
- Инфузия жировых эмульсий должна быть отменена при тяжелой гипербилирубинемии, требующей проведения операции заменного переливания крови.
Сепсис
Существует недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать изменения дотации жировых эмульсий при сепсисе.
Идиопатическая тромбоцитопения
- Регулярное исследование сывороточной концентрации триглицеридов.
- Коррекция дозы по результатам исследования.

5. УГЛЕВОДЫ

Углеводы - основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.
Один грамм глюкозы содержит 3,4 Калории
У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3,2 мг/кг/мин., у доношенных новорожденных - ниже 5,5 мг/кг/мин. (7,2 г/кг/сут.), у недоношенных новорожденных - при любой скорости поступления глюкозы менее 7,5 - 8 мг/кг/мин. (44 ммоль/кг/мин. или г/кг/сут.). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3,0 - 5,5 мг/кг/мин. через 3 - 6 часов после кормления. У доношенных базовая продукция глюкозы покрывает 60 - 100 % потребностей, тогда как у недоношенных детей - только 40 - 70 %. Это означает, что без экзогенного введения, у недоношенных детей будет происходить быстрое истощение запасов гликогена, которые малы, и распад собственных белков и жира. Поэтому минимально необходимой является скорость поступления, позволяющая минимизировать эндогенную продукцию.

Потребность в углеводах
Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу № 1 Приложения). В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5 - 1 мг/кг/мин., но не более 12 мг/кг/мин.
Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ.

Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг/мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10 % глюкозы из расчета 2 мл/кг.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПОГЛИКЕМИЯ - ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ИНВАЛИДНОСТИ

6. ПОТРЕБНОСТЬ В ЭЛЕКТРОЛИТАХ И МИКРОЭЛЕМЕНТАХ

6.1. Калий

Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль - обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия, темп увеличения указаны в Таблице № 3 Приложения.
Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л (с момента установления адекватного диуреза на 3 - 4-е сутки жизни). Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3 - 4 ммоль/кг.
Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни - более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия - серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.
Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. У новорожденных чаще она возникает из-за больших потерь жидкости с рвотами и каловыми массами, избыточного выведения калия с мочой, особенно при длительном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии без добавления калия. Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами также сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия.

6.2. Натрий

Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения, указаны в Таблице № 3 Приложения.
Плановое назначение натрия начинают с 3 - 4 суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л. Потребность в натрии у новорожденных составляет 3 - 5 ммоль/кг в сутки.
У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром "поздней гипонатриемии", обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.
Гипонатриемию (уровень Na в плазме менее 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют "гипонатриемией разведения". В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.
Гипернатриемия - повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Более редкая причина гипернатриемии - избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

6.3. Кальций и фосфор

Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем, к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных.
Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения указаны в Таблице № 3 Приложения.
Признаки дефицита кальция у новорожденных: судороги, снижение плотности костей, развитие рахита, остеопороза и тетании.
Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.
Неонатальная гипокальциемия - патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,75 - 0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,62 - 0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, асфиксию (оценка по шкале Апгар < 7 баллов), инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги).

6.4. Магний

Концентрация в сыворотке составляет 0,7 - 1,1 ммоль/л. Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3 % от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико: магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина Д, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.). Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.
Введение магния в составе ПП начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2 - 0,3 ммоль/кг/сут. (Таблица № 3 Приложения). Прежде начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно, если женщине вводились препараты магния в родах.
Введение магния тщательно контролируют и, возможно, отменяют при холестазе, так как магний - один из элементов, который метаболизируется печенью.
При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.
В случае симптоматической гипомагниемии: магния сульфат из расчета по магнию 0,1 - 0,2 ммоль/кг в/в в течение 2 - 4 часов (при необходимости можно повторять через 8 - 12 часов). Раствор магния сульфата 25 % перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза: 0,15 - 0,25 ммоль/кг/сут. в/в в течение 24 часов.
Гипермагниемия. Уровень магния выше 1,15 ммоль/л. Причины: передозировка препаратов магния; гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах. Проявляется синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

6.5. Цинк

Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоко недоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоко недоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленной диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

6.6. Селен

Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы, фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода. Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей развитие БЛД, ретинопатии недоношенных.
Потребность в селене у недоношенных детей: 1 - 3 мг/кг/сут. (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).
В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка, селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

7. ВИТАМИНЫ

Жирорастворимые витамины. Виталипид Н детский - используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах A, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/кг/сутки. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий. Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.
Водорастворимые витамины - Солувит Н (Soluvit-N) - применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность: 1 мл/кг/сут. Раствор Солувита Н добавляют к растворам глюкозы (5 %, 10 %, 20 %), жировой эмульсии, или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.

8. МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Одновременно с началом парентерального питания сделать общий анализ крови и определить:
- Концентрацию глюкозы в крови;
- Концентрацию электролитов (K, Na, Ca);
- Содержание Общего/прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови;
- Содержание триглицеридов в плазме.
Во время парентерального питания необходимо ежедневно определять:
- Динамику массы тела;
- Диурез;
- Концентрацию глюкозы в моче;
- Концентрацию электролитов (K, Na, Ca);
- Концентрацию глюкозы в крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы - 2 раза в сутки);
- Содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).
При длительном парентеральном еженедельно выполнять общий анализ крови и определять:
- Концентрацию глюкозы в крови;
- Электролиты (K, Na, Ca);
- Содержание Общего/прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови;
- Содержание триглицеридов в плазме;
- Уровень креатинина и мочевины в плазме.

9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Инфекционные осложнения
Парентеральное питание является одним из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральными и периферическими сосудистыми катетерами.
Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается на фоне стояния периферических венозных катетеров.
Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий).
Холестаз встречается у 10 - 12 % детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ - липид).
Гипогликемия/гипергликемия Электролитные нарушения
Флебит
Остеопения
Алгоритм расчета программы парентерального питания
Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания.

10. ПОРЯДОК РАСЧЕТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

1. Расчет суточного объема жидкости.
2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).
3. Расчет суточного объема раствора белка.
4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.
5. Расчет суточного объема электролитов.
6. Расчет суточного объема витаминов.
7. Расчет суточного объема углеводов.
8. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу.
9. Подбор объемов растворов глюкозы.
10. Составление листа инфузионной терапии.
11. Расчет скорости введения растворов.

10.1. Жидкость: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на кг массы тела (см. Таблицу). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости - доза корригируется индивидуально.
В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков. Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг/сут.), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости.

m (кг) x доза жидкости (мл/кг/сут.) = суточная доза жидкости (мл/сут.)

При объеме энтерального питания, превышающем трофический:
Суточная доза жидкости (мл/сут.) - объем энтерального питания (мл/сут.) = суточный объем парентерального питания.
10.2. Белок: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на кг массы тела (см. Таблицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический)

m (кг) x доза белка (г/кг/сут.) = суточная доза белка (г/сут.)

При использовании 10 % раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.

суточная доза белка (г/сут.) x 10 = количество 10 % раствора аминокислот в мл на сутки

При расчете частичного парентерального питания - в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.
10.3. Жиры: умножаем вес ребенка (кг) на расчетную дозу жира на кг массы тела (см. Таблицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический)

m (кг) x доза жира (г/кг/сут.) = суточная доза жира (г/сут.)

При использовании 20 % эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10 % умножаем на 10, получаем объем в мл/сут.

суточная доза жира (г/сут.) x 5 = количество 20 % эмульсии жиров в мл на сутки

При расчете частичного парентерального питания - в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.
10.4. Электролит: расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:

m (кг) x доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 0,9 % (мл) 0,15

Расчет дозы натрия при использовании 10 % раствора хлорида натрия в составе комбинированного раствора:

m (кг) x доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 10 % (мл) 1,7

Расчет дозы калия:

m (кг) x доза калия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем K 4 % (мл) 0,56

Расчет дозы кальция:

m (кг) x доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) x 3,3 = объем кальция глюконата 10 % (мл)
m (кг) x доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) x 1,1 = объем кальция хлорида 10 % (мл)

Расчет дозы магния:

m (кг) x доза магния (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем магния сульфат 25 % (мл) 2

10.5. Витамины:
Препарат водорастворимых витаминов - Солувит Н детский - 1 мл/кг/сут. Растворить, добавив в один из растворов: Виталипид Н детский, Интралипид 20 %, СМОФлипид 20 %; вода для инъекций; раствор глюкозы (5, 10 или 20 %).

Солувит Н детский - 1 мл/кг/сут.

Препарат жирорастворимых витаминов - Виталипид Н детский - добавляется только в раствор жировой эмульсии для парентерального питания из расчета 4 мл/кг.

Виталипид Н детский - 4 мл/кг/сут.

10.6. Углеводы:
1. Вычисляем количество грамм глюкозы в сутки: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу) умножаем на коэффициент 1,44.

Скорость введения углеводов (мг/кг/мин.) x m (кг) x 1,44 = доза глюкозы (г/сут.).

2. При расчете частичного парентерального питания - в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза углеводов в граммах и вычитается из суточной дозы углеводов.
3. Расчет объема вводимой жидкости, приходящейся на глюкозу: из суточной дозы жидкости (мл/сут.) вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл)
- объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и т.д. - объем растворов витаминов (мл) = объем раствора глюкозы (мл)

4. Подбор объемов растворов глюкозы:
При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных - 5 %, 10 % и 40 % глюкозы есть 2 варианта расчета:
Первый вариант:
1. Вычисляем в каком объеме 40 % глюкозы содержится заданное количество сухой глюкозы - г/сут.: доза глюкозы (г/сут.) x 10 = глюкоза 40 % мл
2. Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить:
Объем жидкости, приходящейся на глюкозу - объем 40 % глюкозы = объем воды (мл)
Второй вариант:
1. Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей концентрацией

Доза углеводов (г) x 100 - объем общего раствора глюкозы (мл) x C1 = C2 - C1 = Объем 40 % глюкозы,
где C1 - меньшая концентрация (например 10), C2 - большая (например, 40)

2. Вычисляем объем раствора меньшей концентрации

Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации C2 = объем глюкозы концентрации C1

11. КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ
В КОМБИНИРОВАННОМ РАСТВОРЕ

- Суточная доза глюкозы (г) x 100 / суммарный объем раствора (мл) = концентрация глюкозы в растворе (%);
- Допустимый процент сравнивается с рекомендациями по введению в центральную/периферическую вену.

12. КОНТРОЛЬ КАЛОРИЙНОСТИ ПИТАНИЯ

1. Расчет калорийности энтерального питания
2. Расчет калорийности парентерального питания:
- доза липидов г/сут. x 9 + доза глюкозы г/сут. x 4 = калорийность парентерального питания ккал/сут./;
- аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в энергетическом обмене.
3. Значение общей калорийности питания:
- калорийность энтерального питания (ккал/сут.) + калорийность ПП (ккал/сут.) / массу тела (кг).

13. СОСТАВЛЕНИЕ ЛИСТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Внести объемы инфузионных растворов в лист:
Внутривенно капельно: 40 % глюкоза - ... мл Дист. вода - ... мл
Или
10 % глюкоза - ... мл 40 % глюкоза - ... мл
10 % препарат белка - ... мл
0,9 % (или 10 %) раствор натрия хлорида - ... мл 4 % раствор калия хлорида - ... мл
25 % раствор магния сульфата - ... мл
10 % препарат глюконата кальция - ... мл
Гепарин - ... мл (расчет дозы гепарина см. раздел "Технология приготовления и назначения растворов для парентерального питания")
Солувит - ... мл В/венно капельно:
20 % эмульсия жиров - ... мл Виталипид - ... мл
Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

14. РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИИ

Оптимальным для начала терапии считается поступление компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течение суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.
Расчет скорости введения основного раствора:

Объем общего раствора глюкозы с белком, витаминами и электролитами / 24 часа = скорость введения (мл/ч)

Расчет скорости введения эмульсии жиров

Объем эмульсии жиров с витаминами / 24 часа = скорость введения жировой (мл/ч)

15. ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Парентеральное питание может осуществляться как через периферические, так и через центральные венозные доступы. Периферический доступ используется тогда, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы. Центральный венозный доступ применяется тогда, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов. Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12,5 %. Однако, для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:

Осмолярность (мосм/л) = (аминокислоты (г/л) x 8) +
+ (глюкоза (г/л) x 7) + (натрий (ммоль/л) x 2) +
+ (фосфор (мг/л) x 0,2) - 50

Растворы, расчетная осмолярность которых превышает 850 - 1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется.
В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого вещества.

16. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ
РАСТВОРОВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Растворы для парентерального питания должны приготавливаться в отдельном помещении. Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения. Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол. Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов. Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин. Доза гепарина может определяться либо из расчета 0,5 - 1 ЕД на 1 мл готового раствора, либо 25 - 30 ЕД на килограмм массы тела в сутки. Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина. С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать тогда, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безигольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

17. ВЕДЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ РАСЧЕТА
ЧАСТИЧНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Начиная с первых суток жизни при отсутствии противопоказаний необходимо начинать проведение трофического питания. В дальнейшем, в случае переносимости трофического питания объем энтерального питания должен планомерно расширяться. До тех пор, пока объем энтерального питания не достигнет 50 мл/кг, следует проводить корректировку парентерально вводимой жидкости, но не парентерально вводимых нутриентов. После того, как объем парентерального питания превысит 50 мл/кг частичное парентеральное питание проводиться по остаточному принципу, покрывая дефицит энтерального питания.

18. ПРЕКРАЩЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

При достижении объема энтерального питания 120 - 140 мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено.

ПРИЛОЖЕНИЕ С ТАБЛИЦАМИ

Таблица 1

Потребность в жидкости и основных нутриентах
при проведении парентерального питания
в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела при рождении, г < 750 г
750 - 1250 г
1250 - 1500 г
1500 - 2000 г
> 2000 г
Жидкость, мл/кг
От
80 - 100
80 - 100
80 - 100
80 - 100
60 - 80
До
150 - 160
150 - 160
150 - 160
150 - 160
140 - 160
Белки <*>, г/кг/сут.
Стартовая доза
2,5 - 3,0
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
2,0 - 3,0
1,0 - 1,5
Оптимальная доза
4
4
3 - 3,5
3
2
Максимально допустимая доза <**> (ЭП + ПП)
4,5
4,0
3,5
2,5
Шаг
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
Жиры, г/кг/сут.
Стартовая доза (г/кг/сут.)
2 - 3
1 - 3
1 - 3,0
1,5
1,0
Шаг (г/кг/сут.)
0,5
0,5
0,5
0,5
0,5
Минимальная доза при необходимости ограничения дотации
0,5 - 1,0
Максимально допустимая доза при полном ПП (г/кг/сут.)
3,0 - 4,0
Максимально допустимая доза при частичном ПП (суммарно ЭП+ПП)
4,5 - 6,0
3,0 - 4,0
3
3
3
Углеводы
От (мг/кг/мин)
4 - 7,0
До (мг/кг/мин)
4 - 7,0
4 - 7,0
5 - 7,0
6,0 - 7,0
6,0 - 8,0
Максимально допустимая доза (ПП) г/кг/сут.
12
12
12
12
12
Шаг (мг/кг/мин)
1
1
1
1
1,0 - 2,0

--------------------------------
<*> Белковая нагрузка не изменяется до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сутки.
<**> Точно не определен, потребность повышается при состояниях, сопровождающихся высоким катаболизмом (сепсис).

Таблица 2

Препараты для парентерального питания,
применяемые у новорожденных

МНН
Название препарата
Производитель
Специализированный раствор аминокислот
Аминовен Инфант
Fresenius Kabi (Германия)
Жировые эмульсии, содержащие преимущественно длинноцепочечные триглицериды
ИНТРАЛИПИД
Fresenius Kabi (Германия)
Жировые эмульсии, содержащие длинно- и среднецепочечные триглицериды
Липофундин MCT\LCT
B Braun Group
Жировые эмульсии, содержащие 4 вида масел (рыбий жир, оливковое масло, соевое масло, среднецепочечные триглицериды)
СМОФлипид
Fresenius Kabi (Германия)
Водорастворимые витамины
Солувит
Fresenius Kabi (Германия)
Жирорастворимые витамины
Виталипид
Fresenius Kabi (Германия)

Таблица 3

Потребность новорожденных в электролитах
при проведении парентерального питания

Ион
Сроки начала введения
Источник
Перевод в систему СИ (мгэкв в ммоль) <*>
Количество раствора, содержащее 1 ммоль
Физ. потребность суточная
ЭНМТ
R
2 - 3 с/ж
4 % KCl - 0,54 ммоль/мл 7,5 % KCl - 1 ммоль/мл 10 % KCl - 1,35 ммоль/мл Панангин - 0,25 ммоль/мл
Для K
1 мэкв = 1 ммоль
1,85 мл 4 % KCl = 1 ммоль
1 - 2 - 3 ммоль/кг Повт. введения лазикса - 3 - 4 ммоль/кг
2 - 3 ммоль/кг
K (мл 4 %) = ФП (1 - 2 - 3 - 4 ммоль/кг) x масса в кг x 1,85
Ca
Конец 1-х с/ж (профилактика ранней гипокальциемии)
10 % Ca глюконат - 0,45 мэкв/мл (0,23 ммоль/ мл) 10 % Ca хлорид - 0,136 мэкв/мл
Для Ca
1 мэкв = 0,5 ммоль
4,4 мл 10 % Ca глюконата= 1 ммоль
0,25 - 0,5 - 1 ммоль/кг (1 - 2 - 3 - мл/ кг, или 100 - 200 мг/кг)
0,5 - 1 ммоль/кг или 2 - 4 мл/кг (200 - 40 мг/кг)
Ca (мл 10 % глюконата) = ФП (1 - 2 мл/кг) x масса в кг
Na
С момента установления диуреза (3 с/ж)
0,9 % NaCl - 0,15 ммоль/ мл 10 % NaCl - 1,5 ммоль/мл
Для Na
1 мэкв = 1 ммоль
6,6 мл 0,9 % NaCl= 1 ммоль 0,66 мл 10 % NaCl = 1 ммоль
2 - 3 ммоль/кг
1 - 3 сутки - гипернатриемия, с 4-х сут. гипо- (3 - 4 ммоль/ кг) к 14 сут. - до 6 - 8 ммоль/кг
Cl Mg


Для Cl
1 мэкв = 1 ммоль

2 - 6 ммоль/кг

1 с/ж (профилактика гипомагниемии)
25 % MgSO4
Для Mg
1 мэкв = 0,5 ммоль
1 ммоль = 1 мл 25 % MgSO4
0,2 мл/кг 25 % MgSO4 (50 мг/кг)
50 - 100 мг/кг





Согласовано
Утверждаю
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по неонатологии, профессор, д.м.н.
______________________________ Д.О. Иванов
"01" сентября 2015 г.
Председатель Совета Межрегиональной Ассоциации неонатологов, профессор, д.м.н.
________________________ Д.Н. Дегтярев
"24" июня 2015 г.

ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИЦИТЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Клинические рекомендации

Коллектив авторов:

Дегтярев Дмитрий Николаевич
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель директора по научной работе, д.м.н., профессор
Карпова Анна Львовна
ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом ОВП ИПДО, к.м.н.
Мостовой Алексей Валерьевич
ГБОУ ВПО Ярославский государственный медицинский университет МЗ РФ, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом ОВП ИПДО, к.м.н.
Нароган Марина Викторовна
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии" имени академика В.И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник, д.м.н., профессор
Сапун Ольга Ильинична
ГБУЗ Краевая детская клиническая больница Краевой Перинатальный центр, г. Краснодар, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Рецензенты:
1. Захарова Н.И. - Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Мытищинская городская клиническая больница", заместитель главного врача по детству и родовспоможению, д.м.н., профессор
2. Романенко В.А. - ГБОУ ВПО Южно-Уральский медицинский университет, кафедра педиатрии, д.м.н., профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
МКБ - международная классификация болезней - 10
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПИТН - палата реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
Ht - гематокрит
Hb - гемоглобин

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE. Глубина поиска составляла 45 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций представлена в таблице 1.

Таблица 1

Уровни доказательности

1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском системных ошибок
1+
Качественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Систематические обзоры высокого качества исследований типа случай-контроль или когортных исследований
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском искажающей систематической ошибки
2+
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с низким риском искажающей систематической ошибки
2-
Качественные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажающей систематической ошибки
3
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций представлена в таблице 2.

Таблица 2

Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций

A
Не менее одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как 1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или
Доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
B
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 1++ или 1+
C
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований,
оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Методы валидизации рекомендаций:
- Внешняя экспертная оценка;
- Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
Получены комментарии со стороны врачей неонатологов из нескольких регионов первого и второго этапов выхаживания новорожденных детей в отношении доступности, доходчивости и возможности применения рекомендаций в повседневной практике.
Все комментарии, полученные от экспертов, анализировались председателем и членами рабочей группы, вносились изменения с учетом рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были опубликованы в предварительной версии в первом номере журнала "Неонатология" (июнь 2013 года), выпускаемого по инициативе Общественной организации содействия развитию неонатологии "Ассоциация неонатологов".
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте neonatology.pro, для того, чтобы лица, не располагающие журналом, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Силы рекомендаций (A - D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

2. Определение, принципы диагностики

Полицитемия новорожденного (код по МКБ-10 - P61.1) диагностируется у новорожденных детей, имеющих венозный гематокрит (Ht) 0,65 или венозный гемоглобин 220 г/л и выше <2>, <3>, <5>, <20>, <21>, <28>, <30>, <32>. Гематокрит возрастает прогрессивно по мере увеличения гестационного возраста, следовательно, вероятность полицитемии у переношенных детей выше, чем у доношенных <40>, <54>.
Частота выявления полицитемии новорожденных оценивается в пределах от 0,4 % до 4 % у доношенных новорожденных, соответствующих по массе гестационному возрасту. Гематокрит у новорожденного достигает максимума через 6 - 12 часов после родов, уменьшается к концу первых суток жизни (как правило, к 18 часам жизни), достигая значения пуповинной крови <35>.
Полицитемия у новорожденных, как правило, сопровождается повышением вязкости крови <8>, <24>, <44>, <53>, что приводит к тканевой гипоксии, ацидозу, гипогликемии, образованию микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла (Уровень доказательности C) <4>, <15>, <19>, <20>, <45>, <49>.
К факторам, увеличивающим риск повышенной плацентарной трансфузии и полицитемии у новорожденного, относятся позднее время пережатия пуповины <12>, <17>, <26>, <37>, <46>, <50> и положение новорожденного ниже уровня плаценты (Уровень доказательности A) <37>, <51>, <56>, <57>.

2.1. Классификация полицитемии

Полицитемия новорожденных (истинная полицитемия) может быть классифицирована как нормоволемическая и гиперволемическая <35>:
I. Нормоволемическая полицитемия - состояние, характеризующееся нормальным внутрисосудистым объемом крови, несмотря на увеличение количества эритроцитов. Данная форма возникает вследствие избыточного образования эритроцитов по причине плацентарной недостаточности и/или хронической внутриутробной гипоксии плода:
- внутриутробная задержка роста плода <48>
- артериальная гипертензия, индуцированная беременностью <48>
- сахарный диабет у матери <33>, <34>, <41>
- табакокурение матери, как активное <7>, <58>, так и пассивное <16>
- переношенная беременность <42>.
Среди других состояний, предрасполагающих к развитию нормоволемической полицитемии, выделяют эндокринные и генетические заболевания у плода:
- врожденный гипотиреоз
- неонатальный тиреотоксикоз
- синдром Беквита-Видемана
- врожденная дисфункция коры надпочечников хромосомные болезни (трисомии 13, 18, 21).
II. Гиперволемическая полицитемия - характеризуется увеличением ОЦК при одновременном увеличении количества эритроцитов. Подобный вид полицитемии наблюдается в случае острой трансфузии крови плоду:
- материнско-фетальной трансфузии <22>, <37>
- фето-фетальной трансфузии (около 10 % монозиготных двоен) <51>
- плацентарной трансфузии.

2.2. Клинико-лабораторная характеристика
полицитемии новорожденных

До 40 % новорожденных с полицитемией имеют те или иные клинические проявления <18>. Однако большинство обсуждаемых симптомов и признаков не являются специфичными и могут также наблюдаться при других многочисленных состояниях у новорожденных (например, при сепсисе, асфиксии, гипокальциемии, дыхательных и сердечно-сосудистых нарушениях).
Клинико-лабораторная характеристика:
1. Изменение цвета кожных покровов:
- Плетора (периферический вишневый цианоз)
2. Со стороны центральной нервной системы:
- Угнетение
- Гипотония
- Слабое сосание
- Повышенная возбудимость (jitteriness)
- Тремор
- Судороги <29>
- Апноэ
- Церебральный венозный тромбоз
- Множественные инфаркты мозга <29>
- Внутрижелудочковые кровоизлияния <29>
3. Со стороны органов дыхания
- Респираторный дистресс-синдром
- Тахипное
- Персистирующая легочная гипертензия
4. Сердечно-сосудистые расстройства:
- Тахикардия
- Приглушенность тонов
- Застойная сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом. У новорожденных с полицитемией зарегистрированы повышение системного сосудистого сопротивления и резистентности легочных сосудов, что может способствовать развитию выраженной дисфункции миокарда и приводить к снижению фракции укорочения <35>
- Кардиомегалия
- Вазоспазм
- Периферическая гангрена
5. Желудочно-кишечный тракт:
- Вялое сосание
- Рвота
- Вздутие живота
- Спонтанная перфорация кишки
- Некротизирующий энтероколит
6. Мочеполовая система:
- Протеинурия
- Гематурия
- Тромбоз почечных вен
- Острая почечная недостаточность
- Приапизм (за счет сладжирования эритроцитов)
- Инфаркт яичка
7. Метаболические нарушения:
- Гипогликемия. Это можно объяснить повышенным потреблением глюкозы увеличенной массой клеток красной крови либо снижением объема циркулирующей плазмы ("снижение глюкозо-транспортной функции"), но точный механизм данного феномена остается не установленным <20>, <43>
- Гипокальциемия
- Гипомагниемия
8. Гипербилирубинемия
9. Гематологические расстройства:
- Тромбоцитопения.
- Ретикулоцитоз (только при усилении эритропоэза)
- Тромбозы
- Гепатоспленомегалия
- Гиперкоагуляция с развитием ДВС-синдрома (редко).

2.3. Лабораторная диагностика

1. Клинический анализ крови, в том числе с определением количества ретикулоцитов, тромбоцитов.
2. Периферический гематокрит. Как правило, гематокрит капиллярной крови выше на 5 - 15 % <21>, <32>.

NB! Нельзя начинать лечение, основываясь только на показателях гематокрита капиллярной крови (Уровень доказательности A)

3. Венозный гематокрит.
4. Контроль уровня глюкозы, кальция (по возможности - ионизированного).
5. Контроль уровня билирубина в соответствии с клинической картиной желтухи.
6. Кислотно-щелочное состояние.

2.4. Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальный диагноз между истинной неонатальной полицитемией и дегидратацией ("ложной полицитемией") <2>, <5>, <20>, <21>, <32>, <39>. Дегидратация или гиповолемическая полицитемия <35> возникает вторично в виде относительного увеличения количества клеток красной крови по отношению к объему циркулирующей плазмы, что характеризуется гемоконцентрацией и повышением уровня гематокрита. Об обезвоживании следует думать при потере массы тела в первые дни жизни более 8 - 10 %. Клиническими признаками обезвоживания у новорожденного ребенка являются: сухость слизистых, снижение тургора тканей, снижение темпов диуреза. Через 6 часов после адекватной регидратации уровень гематокрита снизится.

3. Алгоритм действий при наличии факторов риска
и выявлении полицитемии (GPP)



Оценить наличие в анамнезе Факторы риска развития полицитемии
факторов риска развития не были оценены при рождении, однако
у новорожденного полицитемии и в первые при рождении 24 - 48 <*>
сделать об этом заключение часов были обнаружены клинические
в истории развития новорожденного признаки полицитемии либо
периферический гематокрит составил
\/ 65 % и более

Назначить клинический анализ
крови + тромбоциты (через 6 - 12
часов после рождения)
Если перефирический гематокрит
составляет 65 % и более

\/ \/

Определить венозный Ht

\/ \/ \/

65 - 70 % 65 - 70 % с симптомами 71 % и более
без симптомов полицитемии (при наличии 2-х и симптомов
полицитемии более симптомов полицитемии со полицитемии
стороны разных органов и систем) (Уровень
<**> доказательности D)

\/ \/ \/

Наблюдение в течение 3-х суток. Частичная обменная трансфузия
Контроль динамики массы тела,
диуреза, симптомов обезвоживания. \/
Профилактика обезвоживания. Перед
выпиской необходимо выполнить Определение венозного Ht сразу после
контроль общего анализа крови операции и через 6 часов после нее



--------------------------------
<*> - в случае появления клинико-лабораторных критериев наличия полицитемии у новорожденного в возрасте более 24 - 48 часов жизни, необходимо провести дифференциальный диагноз с "ложной полицитемии", оценить убыль массы тела ребенка, при необходимости (если убыль массы тела более 10 % и есть симптомы дегидратации) провести мероприятия, направленные на регидратацию.
<**> - в случае сочетания полицитемии с другой патологией перинатального периода (например, синдромом аспирации мекония, тяжелой церебральной ишемией, ранним неонатальным сепсисом и т.д.), когда основные симптомы и клинические проявления могут быть обусловлены не только и не столько полицитемией, частичную обменную трансфузию следует проводить при повышении уровня венозного гематокрита до 71 % и более.

4. ЛЕЧЕНИЕ

Единственный метод лечения истинной полицитемии - частичная обменная трансфузия (Уровень доказательности A) <19>, <20>, <21>, <32>, <36>, <38>, <52>.
Этапы подготовки и проведения операции:
1. Обязательно получение от законного представителя ребенка информированного согласия на проведение частичной обменной трансфузии.
2. Манипуляцию выполняют в палате/отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ПИТН/ОРИТН).
3. Обязательно строгое соблюдение правил асептики и антисептики.
4. Желаемый уровень достижения венозного гематокрита - 50 - 60 %.
5. Общий объем замещения рассчитывается по формуле <20>, <27>:



где, ОЦК - объем циркулирующей крови; М - масса тела в кг, Ht - гематокрит
--------------------------------
<*> - пример расчета объема замещения представлен в приложении 1.

6. В качестве основной замещающей среды используется физиологический раствор в силу оптимального соотношения качества и эффективности (Уровень доказательности A) <20>, <27>.
7. Не применяются плазмозамещающие растворы (в частности альбумин, свежезамороженная плазма). Они не превосходят по эффективности физиологический раствор (Уровень доказательности A) <6>, <10>, <11>, <13>, <14>. Применение коллоидов сопряжено с большей частотой развития некротизирующего энтероколита (Уровень доказательности C) <15>, <25>, <55>.
8. Порядок проведения частичной обменной трансфузии (GPP):
- Установить пупочный катетер с присоединенным к нему заранее тройником с соблюдением правил асептики и антисептики и зафиксировать его.
- Объем одного замещения (однократного выведения крови) и одного восполнения (однократного введения физиологического раствора) не должен превышать 5 мл/кг.

5. ПРИНЦИПЫ НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ ЧАСТИЧНОЙ ОБМЕННОЙ
ТРАНСФУЗИИ В СТАЦИОНАРЕ И НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ (GPP) <1>

1. Как правило, однократно проведенной частичной обменной трансфузии достаточно.
2. Контроль венозного гематокрита производить сразу после окончания операции и через 6 часов.
3. Выписка домой осуществляется при условии удовлетворительного состояния ребенка и отсутствия сопутствующей патологии, требующей перегоспитализации на второй этап выхаживания.
4. Новорожденные, перенесшие полицитемию, подлежат стандартной диспансеризации на амбулаторном этапе.
5. Пример формулировки клинического диагноза: "Полицитемия новорожденного (Р61.1), частичная обменная трансфузия 12.10.2012".

6. ПРОГНОЗ

Отдаленные последствия полицитемии в отношении нервно-психического развития остаются предметом дискуссий. В ряде исследований показано, что дети, перенесшие полицитемию, находятся в группе риска по задержке психо-моторного развития и нарушениям речи (Уровень доказательности D) <9>, <10>, <11>, <13>, <15>, <23>, <31>, <47>.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Карпова А.Л., Шмелева А.А., Валяренко В.В., Кондакова Н.Н. и др. Анализ эффективности использования локального Ярославского регионального протокола по ведению полицитемии у новорожденных // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине. - Москва, 2011.
2. Неонатология // Национальное руководство. - Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2007. - 847 с.
3. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации. - М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.
4. Ходов Д.А. Особенности регуляции мозгового кровообращения у доношенных детей в раннем неонатальном периоде // Педиатрия. - 1981. - № 11. - С. 8 - 10.
5. Шабалов Н.П. Неонатология. 3-е изд.: В 2 т. - М.: Медпресс-информ, 2004.
6. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Routine Evaluation of Blood Pressure, Hematocrit, and Glucose in Newborns // Pediatrics. - 1993. Vol. 92. Р. 474 - 476.
7. Awonusonu F.O., Pauly T.H., Hutchison A.A. Maternal smoking and partial exchange transfusion for neonatal polycythemia // Am. J. Perinatol. - 2002. Vol. 19 (7). - Р. 349 - 354.
8. Bacigalupo G., Saling E.Z., The influence of acidity on hematocrit and hemoglobin values in newborn infant immediately after delivery // J Perinatal Med. - 1973. Vol. 1. - Р. 205 - 212.
9. Bada H.S., Karones S.B., Kolni H.W., Fitch C.W., Ford D.L., Magill H.L., et al. Partial plasma exchange transfusion improves cerebral hemodynamics in symptomatic neonatal polycytemia // Am J Med Sci. - 1986. - Vol. 291. Р. 157 - 163.
10. Black V.D., Rumack C.M., Lubchenco L.O., Koops B.L. Gastrointestinal Injury in Polycythemic Term Infants // Pediatrics. - 1985. - Vol. 76. - Р. 225 - 231.
11. Black V.D., Lubchenco L.O., Koops B.L., Poland R.L., Powell D.P. neonatal hyperviscosity: randomized study of effect of partial plasma exchange transfusion on long term outcome // Pediatrics. - 1985. - Vol. 75. - Р. 1048 - 1053.
12. Capasso L., Raimondi F., Capasso A., Crivaro V., Capasso R., Paludetto R. Early Cord Clamping Protects At-Risk Neonates from Polycythemia // Biol Neonate. - 2003. - Vol. 83. Р. 197 - 200.
13. Delaney-Black V., Camp B.W., Lubchenco L.O., Swanson C., Roberts L., Gaherty P., et al. Neonatal Hyperviscosity Association With Lower Achievement and IQ Scores at School Age // Pediatrics. - 1989. - Vol. 83. - Р. 662 - 667.
14. Dempsen E.M., Barrington K. Crystalloid or colloid for partial exchange transfusion in neonatal polycythemia: A systematic review and meta-analysis // Acta Pediatrica. - 2005. - Vol. 94. - Р. 1650 - 1655.
15. Dempsey E.M., Barrington K. Short and long term outcomes following partial exchange transfusion in the polycythaemic newborn: a systematic review // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2006. - Vol. 91. - Р. 2 - 6.
16. Dollberg S., Fainaru O., Mimouni F.B., Shanhav M., Lessing J.B., Kupferminc M. Effect of passive smoking in pregnancy on neonatal nucleated red blood cells // Pediatrics. - 2000. - Vol. 106. - Р. E 34.
17. Drew J.H., Guaran R.L., Grauer S., Hobbs J.B. Cord whole blood hyperviscosity: measurement, definition, incidence and clinical features // J. Paediatr. Child. Health. - 1991. - Vol. 27 (6). - Р. 363 - 365.
18. Ehrenkranz R.A., Bizzarro M.J., Gallagher P.G. Partial Exchange Transfusion for Polycythemia Hyperviscosity Syndrome // Amer J Perinatol. - 2011. - Vol. 28 (7). - Р. 557 - 564.
19. Ergenekon E., Hirfanoglu I.M., Turan O., Beken S., Gucuyener K., Atalay Y. Partial exchange transfusion results in increased results in increased cerebral oxygenation and faster peripheral microcirculation in newborns with polycythemia // Acta Pediatrica. - 2011. - Vol. 100. - Р. 1432 - 1436.
20. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery's diseases of the newborn. 9th ed. - Elsevier Saunders. 2012.
21. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 6th ed. - McGraw-Hill, 2009. - 894 p.
22. Green D.W., Elliot K., Mandel D., Dollberg S., Mimouni F.B., Littner Y., Neonatal nucleated red blood cells in discordant twins // Am J Perinatol. - 2004. - Vol. 21. - Р. 341 - 345.
23. Goldberg K., Wirth F.H., Hathaway W.E., Guggenheim M.A., Murphy J.R., Braithwaite W.R., et al. Neonatal hyperviscosity II. Effect of partial plasma exchange transfusion // Pediatrics. - 1982. - Vol. 69. - Р. 419 - 425.
24. Gross G.P., Hathaway W.E., McGaughey H.R. Hyperviscosity in the neonate // J Pediatr. - 1973. - Vol. 48. - Р. 547 - 553.
25. Hein H.A., Lothrop S.S., Partial exchange transfusion in term polycytemia neonates: absence of association with severe gastrointestinal injury // Pediatrics. - 1987. - Vol. 80. - Р. 75 - 78.
26. Hutton E.K., Hassan E.S. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates. Systematic Review and Meta-analysis of Controlled Trials // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - Р. 1241 - 1252.
27. Lessaris K.J. Polycythemia of the Newborn // eMedicine.com. Last Updated: Sep. 4, 2014.
28. Lindemann R., Haga P. Evaluation and treatment of polycytemia in the neonate. In Christensen R.D., editor // Hematologic problems of the neonate. - Philadelphia, PA: WB Sanders, 2000. - Р. 171 - 183.
29. Linder Kamp O., Versmold H.T., Riegel K.P., Betke K. Contributions of red cells and plasma to blood viscosity in preterm and full-term infants and adults // Pediatrics. - 1984. - Vol. 74. - Р. 45 - 51.
30. Luchtman-Jones L., Schwartz A.L., Wilsos D.B. Polycytemia // Neonatal-perinatal medicin / Eds R.J. Martin, A.A. Fanaroff, M.C. Walsh. 8th edn. - St. Lonis: Elsevier; Mosby, 2006. - Р. 1309.
31. Malan A.F., de V. Heese H. The management of polycytemia in the newborn infant // Early Hum Den. - 1980. - Vol. 4. - Р. 393 - 403.
32. Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C. Fanaroff and Martin's neonatal-perinatal medicine. 9th Ed. - Saunders; Elsevier, 2011.
33. Mimouni F., Miodovnik M., Siddigi T.A., Butler J.B., Holroyde J., Tsang R.C. Neonatal polycytemia in infants of insulin-dependent diabetic mothers // Obstet Gynecol. - 1986. - Vol. 68. - Р. 370 - 372.
34. Mimouni F., Tsang R.C., Hertzberg V.S., Miodovnik M. Polycytemia, hypomagnesemia and hypocalcemia in infants of diabetic mothers // Am J Dis Child. - 1986. - Vol. 140. - Р. 798 - 800.
35. Mimouni F.B., Merlob P., Dollberg S., Mandel D. Neonatal polycythaemia: critical review and a consensus statement of the Israeli Neonatology Association // Acta P diatrica. - 2011. - Vol. 100. - Р. 1290 - 1296.
36. Murphy D.J., Reller M.D., Meyer R.A., Kaplan S. Effects of neonatal polycytemia and partial exchange transfusion on cardiac function: an echocardiographic study // Pediatrics. - 1985. - Vol. 76. - Р. 909 - 913.
37. Oh W., Blankenship W., Lind J. Further study of neonatal blood volume in relation to placental transfusion // Ann Paediatr. - 1966. - Vol. 207. - Р. 147 - 159.
38. Ozek E., Soll R., Schimmel M. Partial exchange transfusion to prevent neurodevelopmental disability in infants with polycythemia // Cochrane database of Systematic Reviews. - 2010. - Is. 1. - Р. 1 - 28.
39. Pappas A., Delaney-Black V. Differential diagnosis and management of polycythemia // Pediatr. Clin. North. Am. - 2004. - Vol. 51 (4). - Р. 1063 - 1086.
40. Ramamurthy R.S., Brans Y.W. Neonatal Polycythemia: I. Criteria for Diagnosis and Treatment // Pediatrics. - 1981. - Vol. 68. - Р. 168 - 174.
41. Pedersen J. The pregnant Diabetic and her Newborn: Problems and management. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1977.
42. Perlman M., Dvilansky A., Blood coagulation status of smoll-fordates and postmature infants // Arch Dis Child. - 1975. - Vol. 50. - Р. 424 - 430.
43. Rosenkrantz T.S., Philips A.F., Skrzypezak P.S., Raye J.R. Cerebral metabolism in the newborn lamb with polycythemia // Pediatr Rec. - 1988. - Vol. 23. - Р. 329 - 333.
44. Rosenkrantz T.S. Polycythemia and hyperviscosity in the newborn // Semin. Thromb. Hemost. - 2003. - Vol. 29 (5). - Р. 515 - 527.
45. Sankar M.J., Agarwal R., Deorari A., Paul V.K. Management of polycythemia in neonates // Indian J Pediatr. - 2010. - Vol. 77. - Р. 1117 - 1121.
46. Shohat M., Reisner S.H., Mimouni F., Merlob P. Neonatal polycythemia: II Definition related to time of sampling // Pediatrics. - 1984. - Vol. 73 (1). - P. 7 - 10.
47. Shohat M., Reisner S.H., Mimouni F., Merlob P. Neonatal polycythemia: II Definition related to time of sampling // Pediatrics. - 1984. - Vol. 73 (1). - P. 11 - 13.
48. Shuper A., Mimouni F., Merlob P., Zaizov R., Reisner S.H. Thrombocytopenia is small foe gestation age infants // Acta Paediatr Scand. - 1983. - Vol. 72. - P. 139 - 140.
49. Sinha S., Miall L., Jardine L. Essential neonatal medicine. 5th Ed. - Wiley; Blackwell, 2012. - P. 388.
50. Strauss R.G., Mock D.M., Johnson K., Mock N.I., Cress G., Knosp L., Lodas L., and Schmidt R.L. Circulating RBC volume, measured with biotinylated RBCs, is superior to the Hct to document the hematologic effects of delayed versus immediate umbilical cord clamping in preterm neonates // Transfusion. - 2003. - Vol. 43. - P. 1168 - 1172.
51. Usher R., Shephard M., Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion // Acta Paediatr Scand. - 1963. - Vol. 52. - P. 497 - 512.
52. de Waal K.A., Baerts W., Offringa M. Systematic reviaw of the optimal fluid for dilutional exchange transfusion in neonatal polycythaemia // Arch Dis Child Fetal Neonatal. - 2006. - Vol. 91. - P. 7 - 10.
53. Werner E.J. Neonatal polycythemia and hyperviscosity // Clin. Perinatol. - 1995. - Vol. 22 (3). - P. 693 - 710.
54. Wirth F.H., Goldberg K.E., Lubchenco L.O., Neonatal hyperviscisity: I. Incidence // Pediatrics. - 1979. - Vol. 63. - P. 833 - 836.
55. Wong W., Fok T.F., Lee C.H., Ng P.C., So K.W., Ou Y., Cheung K.L. Randomised controlled trial: comparison of colloid or crystalloid for partial exchange transfusion for treatment of neonatal polycythaemia // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1997. - Vol. 77 (2). - P. 115 - 118.
56. Yao A.C., Lind J. Effect of gravity on placental transfusion // Lancet. - 1969. Vol. II. - Р. 505 - 508.
57. Yao A.C., Moinian M., Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth // Lancet. - 1969. - Vol. II. - Р. 871 - 873.
58. Yeruchimovich M., Dollberg S., Green D.W., Mimouni F.B. Nucleated red blood cells in infants of smoking mothers // Obstet Gynecol. - 1999. - Vol. 93. - Р. 403 - 406.





Приложение 1

Клинический пример

- Ребенок В. с массой тела 2400 гр.
- Венозный гематокрит составляет 80 %
- Нуждается в частичной обменной трансфузии
- Желаемый гематокрит - 60 %

- Объем замещения = 90 мл/кг x 2,4 кг x (80 - 60) / 80 = 60 мл


------------------------------------------------------------------